甲亢手术治疗的适应症(甲亢手术治疗的适应症有哪些)

由汤长江微创介入治疗团队撰写、以范卫君教授、徐栋教授为通讯作者的【原发性甲亢热消融治疗专家共识及操作规范（2022年版）】正式发布。该【共识】由中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组， 中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会组织国内部分相关专家经反复讨论制定发布。

题目及下文转发自：医脉通内分泌科 2022-05-09 18:3

近几年来，国内外原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）的治疗方法没有大的变动，仍以药物、放射性碘和甲状腺全切或近全切除手术三大治疗手段为主，三种方法各有利弊，单一治疗手段有时仍不能满足部分患者的个体化需求。虽然传统手术是原发性甲亢的有效治疗手段之一，但由于创伤大、潜在并发症多、颈部疤痕等原因使部分患者难以接受。近年来随着热消融技术在临床上的广泛应用，有关甲亢热消融治疗方面的研究取得了较大进展。

近日，《原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗专家共识及操作规范（2022年版）》于《中华内科杂志》发布，该文由汤长江微创介入治疗团队撰写，通讯作者为中山大学附属肿瘤防治中心微创介入科范卫君教授以及浙江省肿瘤医院超声介入科徐栋教授。全文包括“专家共识”和“操作规范”两个部分，本文分享“专家共识”部分，文末附全文下载链接。

原发性甲亢的定义

原发性甲亢是指病变原因在于甲状腺自身，而不是垂体或者下丘脑，是由于各种原因导致的甲状腺功能活跃，体内甲状腺激素合成或者分泌增多导致的高代谢性疾病。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。

原发性甲亢的病因分类

在我国，甲亢的患病率约为1.5%，在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%。引起甲亢的原因有：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢等 20 余种，最常见的是前三种，其中为Graves病，占80%。

本共识热消融治疗甲亢主要指Graves病、TMNG、TA这三种疾病。热消融治疗甲亢的理论基础及消融设计基本参照甲亢的外科近全甲状腺切除范围及治疗体系。本共识主要讨论这三种疾病。

原发性甲亢的诊断标准

临床甲亢的诊断：

（1）临床高代谢的症状和体征；（2）甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，少数病例无甲状腺体征；（3）血清激素：T3、T4 增高，促甲状腺激素（TSH）降低（一般＜0.1 mIU/L），亚临床甲亢不在此讨论。

Graves病、TMNG、TA三种疾病的诊断标准如下。

1.Graves病

①临床甲亢症状和体征；②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大；③血清TSH浓度降低，甲状腺激素（TH）浓度升高；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥促甲状腺激素受体抗体（TRAb）或甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性。以上标准中，①~③项为诊断必备条件，④~⑥项为诊断辅助条件。备注：TRAb阳性是 Graves 病诊断的重要指标。

2.TMNG

多结节性甲状腺肿伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及多结节，超声显示多结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。

3.TA

高功能腺瘤伴甲亢除临床有甲亢表现外，触诊甲状腺多可触及单结节，超声显示单结节影像。甲状腺核素静态显像有显著特征，有功能的单结节呈“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像，必要时可以对单结节穿刺活检与恶性肿瘤相鉴别。

原发性甲亢的诊断和鉴别诊断的流程

1.确定是否为甲状腺毒症：主要检查项目是TSH和TH。

2.确定是否为原发性甲亢及病因：主要检查项目是TRAb、超声、摄碘率和核素显像。

3.注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。主要检查项目是甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等自身免疫性甲状腺疾病指标。

 4.活检病理检查。备注：甲亢患者应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理。

 原发性甲亢临床评估的主要辅助检查

辅助检查包括：血清TSH、TH、TRAb、TgAb、TPOAb等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率（AIU）、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。TRAb阳性是Graves病诊断及复发的重要指标。颈部磁共振增强检查对评估热消融手术范围有着更加精确的分辨。

原发性甲亢的治疗

由于Graves病是一种自身免疫性疾病，目前针对Graves病的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）、131I 和外科手术治疗，旨在降低TH水平而非针对病因治疗（如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱），因此三种方法均为对症性治疗，但拥有可靠的疗效，已为循证医学证据证实，虽然ATD治疗和131I治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。TMNG和TA是非自身免疫性疾病，外科手术可以取得很好的治疗效果，也有热消融治疗TMNG和TA的文献报道。总体而言，上述三种方法均有效并相对安全，被指南推荐，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。

 热消融治疗原发性甲亢的条件、适应证和禁忌证

目前微波消融治疗原发性甲亢的中短期（6~48个月）随访结果显示治疗效果良好，但缺少足够的数据评估中长期（5~10年）治疗效果，故不推荐将热消融治疗作为甲亢治疗的常规手段。对符合以下条件的患者，在严格遵循医学伦理，尤其是患者充分知情的情况下，不反对开展前瞻性的临床探索性研究，但研究性项目需通过伦理审查并符合行业规范。开展该项目的医师需具备如下全部条件：（1）必须参加省级及以上权威机构举办的限制类消融技术培训，并经过考试取得了限制类技术（消融技术）合格证；（2）拥有5年以上主治医师职称；（3）从事甲状腺消融治疗工作2年以上，经医疗机构按行业规则审批通过；（4）独立完成甲状腺结节热消融手术操作50例以上。

1.Graves病热消融手术适应证

 （1）经内科规范治疗效果不佳及复发者；（2）对 ATD 产生严重不良反应者或过敏者；（3）不宜行 131I治疗或 131I治疗效果不佳或复发者；（4）患者不接受传统外科手术切除甲亢腺体；（5）患者希望行消融手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状，包括轻、中、重度的患者；（6）中到重度活动性 Graves 眼病（GO）；（7）妊娠中期。

2.Graves病热消融手术禁忌证

 （1）全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病；（2）妊娠早、晚期；（3）胸骨后甲状腺或甲状腺腺体大部分在胸骨后方（相对禁忌，分次治疗可考虑）；（4）喉镜检查有一侧声带功能不全；（5）严重凝血功能障碍；（6）合并恶性突眼，术后有可能加重的患者；（7）青少年患者；（8）有明显的气管受压，需要紧急解除压迫症状的甲亢患者。

3. TMNG或TA的手术适应证及禁忌证

 TMNG及TA均为热消融手术治疗的适应证，选择热消融手术前需权衡的因素与Graves病的手术治疗禁忌证类似。

全文下载链接：http://rs.yiigle.com/CN112138202205/1369483.htm

索引：中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会, 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗，专业委员会, 中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组, 等. 原发性甲状腺功能亢进症热消融治疗.专 家 共 识 及 操 作 规 范（2022 年 版）[J]. 中华内科杂志,2022,61(5): 507-516.DOI: 10.3760/cma. j.cn112138-20211208-00869