冠脉介入治疗适应症(冠脉介入治疗适应症和禁忌症)

本辑专家答疑再次邀请国家老年医学中心 北京医院急诊科的张新超教授来解答仁心的提问

提问：急性心肌梗死合并急性脑梗死，有无冠脉介入治疗指征？抗栓治疗方案？

解答：以往研究显示，急性心肌梗死（AMI）后缺血性脑卒中发生率约为1.1%～2.0%，约1.5%的AMI患者在住院早期发生卒中，且发生率有逐年增高的趋势。

AMI和急性脑梗死实质上属于同源性疾病，均是动脉硬化或动脉内血栓栓塞所致，故而其治疗原则和策略上有异曲同工之处。但两种疾病毕竟病变部位不同、疾病状态及演变过程有差异，所以需要采取的具体措施、方式及方法也会有所不同，甚至在少数情况下可能互相矛盾。因此，这两种疾病合并存在时更需要坚持多学科协作和具体问题具体分析的个体化原则。

AMI一旦诊断，不管是ST段抬高型还是非ST段抬高型，也不管是早期溶栓、介入治疗、还是药物保守治疗均需要充分的抗栓治疗，即早期抗凝+双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12拮抗剂）治疗。急性脑梗死患者也建议抗栓治疗，一般情况下只需要抗血小板聚集即已充分，无需另加抗凝治疗，双联抗血小板只在特殊情况下建议短期使用。而AMI患者冠脉介入治疗前、中和后都需要充分的抗栓治疗，因此AMI合并急性脑梗死患者是否进行冠脉介入治疗和如何进行抗栓治疗的问题，其实就是在评估这些治疗所能带来的益处和可能引起的弊端。

急性ST段抬高型心梗患者早期进行血运重建治疗在改善预后和降低死亡率方面起着至关重要的作用，因此有条件、无禁忌证者都应该行直接PCI，但如果此时合并急性脑梗就需要慎重，因为往往在PCI术前、术中和术后需要充分抗栓治疗。由于缺血性脑卒中后的出血性转化概率高达10%～65%，一旦遇到AMI合并急性脑梗患者时总会担心抗栓药物的使用会造成脑出血的风险，因此，有人便把急性脑卒中列入PCI治疗的相对禁忌证当中。不过，与出血性转化风险关联度更高的是急性脑梗死的梗死面积大小，如果梗死面积小，出血风险低，尤其是心肌梗死出现威胁生命的不稳定情况（如血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常甚或心脏停搏、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭、再发心电图ST-T动态演变尤其是间歇性ST段抬高等），应当进行PCI和早期抗凝、抗血小板治疗，以挽救生命，此时的双联抗血小板治疗选择阿司匹林（首剂160～325 mg，之后75～81 mg/d）和P2Y12拮抗剂，后者在AMI合并急性脑梗时具体选用哪一个药物无相关报道，诸多文献都提示急性脑梗时一般选用氯吡格雷。如果PCI术前和术后判断脑卒中后出血转化风险很低，可以考虑用药物洗脱支架，因为术后双联抗血小板聚集治疗至少需要9～12个月的较长时间；若是评价患者出血风险相对较高，则可考虑金属裸支架，双联抗血小板聚集短至3个月。AMI患者不管直接PCI、溶栓治疗或药物保守治疗均应在诊断早期开始抗凝治疗，而急性脑梗患者早期抗凝药物使用有争议，而且抗凝加抗血小板聚集治疗会增加出血风险和死亡率，抗凝药的选择取决于每位患者的治疗策略。

急性非ST段抬高型心肌梗死诊断以后需要立即进行风险评估，如TIMI风险评分或GRACE风险评分：风险评估后为不稳定患者应立即行血管造影术；高风险患者应行介入治疗，一般4～48小时内进行；而低风险患者应采用保守方法。急性非ST段抬高型心肌梗死合并急性脑梗时，如果患者心梗风险评估是低风险，可先不进行冠脉介入治疗而进行药物治疗，但如果是高风险或不稳定患者合并小面积脑梗死应该进行介入治疗，尤其患者出现下列一项或多项特征，往往提示近期发生不良心血管事件的风险非常高：如血流动力学不稳定或心源性休克、严重左心室功能障碍或心力衰竭、给予强化内科治疗后静息心绞痛持续或复发、新发二尖瓣返流/室间隔缺损或二尖瓣反流恶化、心电图出现动态ST-T波改变，以及持续室性心律失常，只要存在任何上述特征，推荐立即行冠脉造影及血运重建。如果非ST段抬高型心肌梗死合并大面积脑梗，出血风险比较高，应该进行药物保守治疗。急性非ST段抬高心肌梗死患者不管采取何种治疗策略，均需要抗凝加双联抗血小板聚集治疗，但抗凝药物及双联抗聚治疗均会增加脑梗患者的出血风险，故大面积脑梗急性期，尤其出血转化高峰期单用阿司匹林比较稳妥，如果梗死面积小可以考虑双联抗聚或双联抗聚加短期抗凝治疗，而且可以选用出血风险相对低的磺达肝癸。所有患者抗栓治疗期间要严密监测出血。

（国家老年医学中心 北京医院急诊科

全锦花、张新超）

主要参考文献

1、Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart. J 2016; 37:267.

2、Jovin IS, Shah RM, Patel DB, et al. Outcomes in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Via Radial Access Anticoagulated With Bivalirudin Versus Heparin: A Report From the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2017; 10:1102.

3、Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016; 68:1082.

4、Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49:e46.

5、Li L, Geraghty OC, Mehta Z, et al. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study. Lancet. 2017; 390:490.

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