肺栓塞溶栓治疗适应症(肺栓塞溶栓治疗适应症不包括)

华中科技大学同济医学院附属同济医院 作者：蔡绍乾 郭小梅

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(pulmonary thrombosis embolism，PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。

由于肺栓塞通常无特异性的临床表现，故有很高的漏诊率、误诊率及死亡率。目前肺栓塞治疗方法有很多，如抗凝、溶栓、介入治疗、外科手术取栓术等方法，而抗凝治疗是所有肺栓塞患者最必须的基础措施，溶栓治疗则是最主要的选择性治疗。本文将重点讨论急性肺栓塞溶栓治疗如何选择正确的病人、如何选择合适的药物及其剂量、如何提高溶栓治疗的成功率等几个必须关注的问题。

1 急性肺栓塞溶栓治疗对象的选择 1.1 急性肺栓塞溶栓治疗的适应症:

对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗，而对中危患者，溶栓治疗尚存在争议。但一系列的研究表明，肺动脉血栓残留所致的肺动脉高压与患者的远期预后及生活质量密切相关。故对部分中危肺栓塞患者需要溶栓治疗。我们的临床实践经验是对于肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心衰竭患者、肺栓塞累及两个以上肺叶者、肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者，应积极进行溶栓治疗，尽可能溶解肺动脉血栓及解除肺动脉高压，同时溶解肢体静脉血栓，改善患者生活质量及远期预后。

1.2 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌症:

溶栓治疗的主要禁忌症是存在颅内出血、消化道出血、其他重要部位大出血风险患者。因此，溶栓治疗前进行出血风险评估极其重要。大出血的危险因素主要包括：（1）高龄，尤其年龄75岁以上；（2）既往胃肠道出血，尤其未系统治疗者；（3）近期脑梗、脑出血病史；（4）近期外科手术后或有创伤史；（5）其他严重的急慢性疾病；（6）合用抗血小板药物；（7）抗凝控制欠佳；（8）严重肝、肾功能不全。

对于上述出血风险要动态评估，我们有3例外科术后3天内发生急性较大面积肺栓塞患者，由于手术部位局部出血或血肿形成，通过数天观察局部出血状态和血肿稳定后，给予溶栓治疗，取得十分满意的效果。

2.急性肺栓塞溶栓治疗时机选择

国内外指南建议急性肺栓塞的溶栓时间窗为14天以内，48小时内溶栓效果最好。但很多患者确诊肺栓塞时病程己超过14天，我们的临床观察研究发现，大多数患者肺动脉内血栓并非一次形成，而是肢体静脉反复多次血栓脱落，逐层累积在肺动脉内，因此，溶栓时间应视具体病情而定。对于急性大面积、次大面积肺栓塞患者，在最近1月内若有突发加重的呼吸困难患者，须结合肺动脉CT和肢体静脉彩超血栓影像特征考虑是否溶栓治疗，若无血栓纤维化特征改变，可将溶栓时窗适当放宽到1个月。

3 急性肺栓塞溶栓治疗药物的选择、药物剂量及用法

目前急性肺栓塞溶栓剂有两类，非血栓靶向结合的溶栓剂和血栓靶向结合的溶栓剂。前者有尿激酶、链激酶，后者主要是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。rt-PA主要作用于血栓，对血栓纤维蛋白有高度亲和力与溶解作用，即rt-PA具有选择性溶栓作用，而对血桨中纤维蛋白原无降解作用，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血风险。

国外指南推荐rt-PA的剂量为100mg,国内北京朝阳医院研究发现50mg与100mg的疗效相当，但出血风险更低，故国内推荐多为50mg，这可能跟国人的平均体重相关。我们的经验是溶栓剂量选择需要个体化，若体重<65kg患者，首次给予50mg，体重≥65kg患者首次给予100mg静脉注射，肺动脉血栓量大、合并下肢静脉血栓患者应给予100mg rt-PA。在溶栓治疗后第二天，复查肺动脉CTA及外周静脉血栓溶解效果，如血栓负荷仍较大，可再次给予溶栓治疗。

1997-1999年国内有22家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗101例，总有效率为86.1％，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。

4 急性肺栓塞溶栓治疗后的管理

急性肺栓塞溶栓治疗后，继续给予华法令抗凝治疗，将INR（国际标准化比值）调至2.0～3.0，服用3～6月。但对于原因不明的肺栓塞患者，特别是反复发生深静脉血栓和肺动脉栓塞的患者，应更长时间服用华法令，甚至终身服用，目前华法令使用时间仍存在争议。

5 关于下肢滤器的植入的思考

出现反复下肢静脉血栓脱落或有溶栓、抗凝禁忌，可行血栓滤器植入。但异物植入本身容易形成血栓，指南均不推荐积极血栓滤器植入。