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弥漫性血管内凝血(DIC)是多种危重症，如严重感染、创伤、手术、病理产科、肿瘤等疾病常见的并发症，是造成多脏器功能衰竭的重要因素。DIC不是一个独立的疾病，其特点是在凝血因子被激活后，在微循环内广泛形成微血栓导致血小板和凝血因子大量消耗及纤维蛋白溶解亢进。临床表现出血、休克、栓塞、溶血和贫血以及多器官功能障碍综合征（MODS）的一种临床综合征。多数DIC患者病情复杂，发展迅猛，预后险恶，如不及时治疗常导致死亡。
一、病例介绍
1.患者基本情况：田某，女性。年龄：94岁，民族：汉族，入院日期：2020年6月14日。
2.主因：重症肺炎。
3.病史：该患者高血压病史已达40余年，最高血压为210/100mmHg。3年前于我院住院曾予口服降压药治疗，出院后患者自行停药。冠心病史10余年，8年前于某医院行冠脉造影检查示双支血管病变（具体不详），行支架置入术，术中并发冠脉撕裂以及急性心肌梗死，共置入6枚支架（具体不详），术后规律服用倍他乐克、他汀类、科素亚、阿司匹林等冠心病二级预防治疗，近两年停药；7年前于我院住院发现结节性甲状腺肿并压迫血管，患者拒绝手术治疗；12年前行阑尾切除术，3年前因摔伤后左股骨颈骨折于某医院行左股骨头置换术。患者进食早餐5小时后突发呼之不应，躁动不安，伴呼吸急促，无发热，有咳嗽，无法自主咳痰，无咯血。
二、治疗过程及转归
患者入院后，遵照医嘱予静点万汶，患者神志有所恢复；经检测患者血小板、纤维蛋白原下降，不除外为DIC，遵医嘱输注A型Rh阳性普通血浆200ml，输血前遵医嘱长期医嘱苯海拉明20mg肌肉注射，生理盐水冲管。
输血完成20min后发现患者左上肢、左侧腋下及左侧季肋部出现大面积皮下瘀斑，经血液科检测排除过敏反应，遵医嘱应用地塞米松对症治疗，皮下瘀斑未见扩大，尿量减少，尿管中絮状物增多，堵塞尿管，密切关注患者生命体征变化。
次日患者血色素及血小板水平较前无明显下降，皮肤瘀斑范围较前无扩大，考虑皮下出血暂无进一步加重，维持当前治疗。患者新发皮下大片瘀斑，左腹部压疮，皮肤科会诊后诊断：紫癜，皮肤溃疡。建议紫癜与血小板相关，溃疡处可外用百多邦软膏。经过维持治疗，患者的血色素持续下降，予输注红细胞支持。血色素和血小板逐渐恢复，加用波立维抗血小板治疗，检测尿便潜血情况，经过治疗之后，患者皮肤瘀斑面积逐渐减少。
图1 弥漫性血管凝血治疗前皮下瘀斑
图2 弥漫性血管凝血治疗后皮下瘀斑
三、分享理由
弥漫性血管内凝血是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征。诱发因素很多，发病急骤，病情复杂而凶险，死亡率极高，已引起普遍重视。
对于DIC治疗的要点在于找准病因，其在输血后发生大面积皮下瘀斑，与输血过敏反应进行区分似乎尤为重要。其次目前常用的治疗方法一方面积极治疗原发病，一方面补充血容量，输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血因子、抗休克、纠正酸中毒、改善微循环及应用抗纤溶药物。通过对病因和治疗方法的明确，尽快改善患者的身体质量，提高患者的满意度。
1.病因治疗
病因治疗是提高DIC疗效的关键。去除病因阻断促凝物质进入血液循环，以产科为例就是尽快结束分娩。阴道分娩条件不成熟要果断进行剖宫产手术，产后出血不止可行子宫切除术。研究表明产后仍大量出血又果断地进行了子宫全切术，制止了出血，挽救了患者生命。
2.补充凝血因子
补充凝血因子在DIC治疗中尤为重要。有些DIC患者在去除病因后，采用输新鲜血、纤维蛋白原、冻干血浆、血小板悬液等治疗，不用抗凝治疗可获痊愈。在输血选择上最好是新鲜血，库血可造成人为的凝血障碍，利少弊多。在高凝期促凝物质不断进入血液中时，补充凝血因子不但不能提高血中纤维蛋白原和其他凝血因子的浓度，反而会加重血管内凝血。消耗性低凝血期是补充凝血因子的有利时机。
3.肝素的应用问题
DIC是否用肝素应根据诱发病和DIC的发展阶段来决定。应用肝素时要同时纠正酸中毒,因为酸中毒不仅会使DIC加重，而且肝素的酸血症的环境中失去抗凝作用。重症肝炎合并DIC时应慎用肝素，肝素治疗后必须补充新鲜血及凝血因子以防加重出血。
4.出血护理
DIC绝大部分发生在有并发症的老年患者，因此针对性的护理对治疗DIC实属重要。静脉注射时止血带不宜结扎过紧，各种注射尽量集中进行，力求一次成功。操作后压迫穿刺部位5 min，肌肉注射必须注入深部肌层，注射后应压迫1min～2 min或更长时间，以防出血。操作要轻柔，以防损伤粘膜引起。保持鼻腔湿润，防止出血。如已发生鼻出血可行局部冷敷或0.1%肾上腺素棉球填塞以止血，严重者可加用凡士林纱布条堵塞, 但不得超过24 h，以防鼻腔粘膜坏死溃疡形成；齿龈出血时，局部可用止血药涂抹或高渗盐水含漱，有颅内出血先兆时头部应用冰帽，并按医嘱应用脱水剂。
综上所述，DIC的治疗成功关键在于早期发现，密切监测DIC全套指标及相关检查参数的变化，及时采取相应的治疗措施，耐心、细致、到位的护理是预防并发症及提高治愈率至关重要的因素。
参考文献
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