病例回顾

小B，33岁，第二胎，没有胎停病史，早孕时流少量褐色液体。

来看我门诊的时候，是她自己感觉周围胎停的孕妈妈很多，所以要求详细筛查。当时我也很犹豫，没有胎停史，我做免疫原因筛查会不会是过度诊断。

但在她的极力要求下我给做了相应的筛查，筛查后发现NK细胞升高，因为30-40天，HCG上升速度还正常范围，所以没建议用药，先观察。毕竟没有胎停史直接应用环孢素、阿斯匹林、达肝素是否会有过度治疗的倾向，毕竟文献和指南里的用药需要有复发性流产的病史，至少也得要有自然流产史吧。

犹豫再三，我和小娜商量后还是选择先观察HCG上升的情况，很多时候认为第一次胎停最多的是胚胎的质量因素，这时候，用不用免疫药物治疗，有时候医生比孕妇更纠结。

末次月经2016年5月3日：

6.8（35天）：1727 IU/L（出现褐色分泌物，小B紧张，自己感觉周围很多人胎停，自己有所警惕）

6.11（38天）：3972 IU/L

6.13（40天）：5706 IU/L（HCG上升缓慢，建议第二天周五查免疫因素，但因家里有事耽误三天）

6.20 （47天）：16848 IU/L（发现NK 升高，但没有流产病史，与小B商量，继续观察）

6.25 (52天)：26272 IU/L (开始住院，使用环孢素、阿司匹林、达肝素治疗，这时候是挽救用药，药物作用效果贵明显打折。免疫治疗需要早用才会效果好，排卵后或发现怀孕马上用最好）

6.27（54天）：29975IU/L

7.2（59天）：37247 IU/L（本来以为这里就到峰值了，这样的峰值胚胎能存活的机率非常低）

7.4（61天）：36543 IU/L（HCG 降低了，我已经有了放弃的想法，但B超还提示胚胎存活 建议出院顺其自然）

7.16（72天）：42402 IU/L 停环孢素，继续阿司匹林 达肝素

出院后两次阴道出血，考虑绒毛浅种植，免疫原因引起的出血，继续达肝素治疗。

早孕两次B超没查出，做NT的时候才发现疤痕妊娠，

是医生漏诊了吗？不是漏诊的话又怎么解释？

保胎群里个个都已经专家，本来我还没在意，胎盘前置状态很常见啊，不出血的话到孕中晚期的时候说不定长上去，真长不上去到孕34周以后就是前置胎盘了。可经熊猫妈妈一提醒，我还真要看看前面的B超。B超上图片和文字都清清楚楚，胎盘位于宫底， 怎么可能漏诊。不是漏诊，怎么在13周又胎盘又飞到宫颈内口？

为什么会这样？

我还是用树根的理论来解释：HCG 70天内最高只有 4.2万，在我现有的病例里，一般要5万以上相对安全。而她只有4.2 万，这么低的HCG 说明胚胎的树根营养很不好，就像沙漠里的树，为了生存，她的树根不断的往外爬，可能在离树很远的地方还能找到树根，所以她的孕囊虽然在宫腔的上段，胎盘的主要部分在子宫底部，而她的另外小部分胎盘爬到了子宫内口，爬到了原来的子宫疤痕上。所以对于她在早孕期孕囊和绒毛位置正常，而在13周出现胎盘前置状态完全可以解释 。

接下来怎么办？

我告诉小B：虽然前面的路不一定平坦，但已经没有退路，只能走下去。

疤痕妊娠是相对比较危险的疾病，疤痕妊娠容易在孕晚期发生凶险性前置胎盘。所以，一般早孕期发现疤痕妊娠，医生会建议终止妊娠，这时候终止妊娠的风险会比普通的人流要大，一般要收住入院来做。疤痕妊娠终止妊娠的方法有局部疤痕切除和清宫术。清宫术中出血风险相对较大，而且容易清宫不够彻底，因为疤痕妊娠部分绒毛容易长大肌层内。清宫拔草的方法并不能拔掉基层内的草根。

但到了中孕期，疤痕妊娠终止妊娠的方法只有剖宫取胎，而且手术风险大。所以选择继续前进，还有存活胎儿的希望。

那继续妊娠风险大吗？

这张B超提示：并没有疤痕憩室，绒毛向肌层内长的机率会相对低，而且长在疤痕上的不是主胎盘，而是副胎盘，所以风险相对较低。所以胎盘穿透子宫下段的风险相对较小。比早孕发现的疤痕妊娠风险要低点。

那能继续用达肝素吗？

没有明显出血，可以继续用，本来胎盘质量就不好，达肝素可以疏通循环，改善胎儿血供。

怎么随访观察？

孕期尽量减少剧烈运动和重体力活动，做系统B超（20-24周）时候再评估胎盘位置，如果上移，那就很好，还在宫颈内口，孕34周还没长上去，按凶险性前置胎盘处理，孕晚期注意阴道流血情况。