杨光（化名）在此次上海疫情中被隔离在宝山家中近2个月，但他之前购买的“隔离险”却一分不赔，理由是“上海非中高风险地区”，且杨光拿不出居委盖章的“密接证明”。

杨光认为，“上海没有按照之前常态化的中高风险地区划分，而是封控、管控、防范三区划分，显然是比常态的中高风险地区划分，更高、更严格的状态。”

对此，北京观韬中茂（上海）律师事务所葛志浩律师认为，特殊时期不应拘泥于文字的表述，而应当从文件的实质证明能力角度来考量，更符合诚信与公平原则。

两次理赔均被拒

2021年8月，杨光（化名）花43元在某平台购买了一年期的“复星联合爱无忧意外伤害保险”，当时上海有新冠肺炎疫情零星发生，他看中了这份“隔离险”中的一项承保内容，万一因疫情被隔离能获得200元一天的隔离津贴，封顶30天。

今年春季，上海疫情反复，杨光所在楼有一个阳性确诊病例，杨光在家被封控14天。4月，他向保险公司申请理赔并提供了在“随申办”自助开具的居家健康监测证明和小区封控文件。

一周后，这次理赔被拒绝了，理由是“上海非中高风险地区”，且杨光没有“密接证明”。

杨光购买了一份“复星联合爱无忧意外伤害保险”

被拒赔几天后，杨光第二次提出理赔申请，因为居委开不出盖章的“密接证明”，所以材料还是上次的材料，他将《上海发布》（指“上海市人民政府办公厅官方微信”）4月18日发布的《上海高院关于涉疫情金融纠纷案件法律适用的8个问答》中，上海高院对“隔离险”的解释说明强调了一下，即上海高院明确“随申办”自助开具的居家健康监测证明是有效文件。

但第二次理赔还是被保险公司拒绝，对方要求开具居委盖章的文件证明才可以理赔。

杨光在“随申办”开具的居家健康监测证明

“上海没有按照之前常态化的中高风险地区划分，而是封控、管控、防范三区划分，显然是比常态的中高风险地区划分，更高、更严格的状态。”杨光觉得，“保险公司硬要‘中高风险’和‘密接证明’的行为，违背了《保险法》第四条的规定：从事保险活动必须遵守法律、行政法规，尊重社会公德，不得损害社会公共利益。”

“我们维权群里有90多人都是类似情况，保险公司都拒绝理赔。”杨光告诉记者。

合同：中高风险地区或确诊、密接才赔

杨光购买的这份保险合同中，对“隔离”情况究竟是怎样约定的呢？

记者看到，该险种名称为“复星联合爱无忧意外伤害保险”，期限自2021年8月4日零时起至2022年8月3日二十四时止，合同规定赔付新冠肺炎（COVID-19）强制隔离每日津贴保险金：在保险期间内，被保险人发生以下情况之一而被强制隔离的，本保单承担被保险人被强制隔离期间的每日津贴保险金：

（1）保险合同生效2日后，被保险人居住地或工作所在地、旅行途经地或目的地被国家确定为中高风险地区，而被当地防疫部门要求强制隔离；

（2）保险合同生效2日后，被保险人因被当地防疫部门追踪为新冠肺炎确诊或疑似患者的密切接触者而被当地防疫部门要求强制隔离。

合同规定，满足以上任何一条，将获得强制隔离津贴日额为200元/日，强制隔离时间超过24小时后未满24小时者，按照一日计。每一保险单被保险人最高给付的强制隔离津贴日数以30日为限，即6000元封顶。

记者多次联系该公司，截至发稿时，未收到任何回应。

律师说法：应当从有利于消费者的角度来理解

1.上海的三区划分是否比中高风险地区更严格？

北京观韬中茂（上海）律师事务所葛志浩律师分析，上海的三区划分与国家关于新冠疫情进行中高风险地区划分的标准与决策主体并不相同，在效力层级上无法直接相比较。

作为保险合同的相对方而言，他认为更应当关注的是，目前上海的三区管控措施本质上是否与双方在签署保险合同时对“风险地区”理解一致？

如果一致的话，那么管控方式只是形式，不妨碍合同目的实现的本质；如果确实不一致的话，那么被保险人也不应当以此强行索赔。

2.“随申办”自助开具的居家健康监测证明是否系有效文件？

葛志浩律师认为，鉴于目前上海疫情防控的特殊性，“随申办”作为官方平台提供的相关文件，在确保内容客观真实的前提下，建议可以视作有效文件，而不应当拘泥于文字。

杨光理赔被拒

3.保险人与被保险人、受益人对合同条款有争议时，上海高院建议：“应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”这该如何理解？

葛志浩律师注意到保险合同内对新冠理赔的情形包括因中高风险地区而被强制隔离，以及被认定为确诊或者密接而被要求强制隔离，虽然文字上对隔离的前提进行了严格的限缩解释，但在保险条款内同时还出现了免责条款，其中一条明确规定：

“在保险合同生效前，被保险人所在地区已被国家确定为中高风险地区或被当地政府宣布为全域封闭管理地区且保单生效时仍属于上述两类地区，保险人不承担赔偿责任”。

从这一表述来理解，就可能出现另一种解释，即可以理赔的前提不仅包括“中高风险地区”，而且还包括“当地政府宣布为全域封闭管理地区”。

那么，根据上海高院的相关文件，在同一保险合同内，若条款存在两种以上解释的，应当从有利于消费者的角度来理解更为妥当。

4.上海高院建议：被保险人提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过“随申办”等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据。但保险公司指定要居委盖章的密接证明，保险公司的要求是否合理？

葛志浩律师认为不是很合理。如前所述，特殊时期不应拘泥于文字的表述，而应当从文件的实质证明能力角度来考量，更符合诚信与公平原则。

新闻晨报周到APP记者·佟继萍

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来源： 周到上海