▶一、药物对胎儿的影响因素

1.药物性质 药物的性质是指药物有什么药理作用、毒性和理化学特性，药物的功效是什么，药物在动物实验中有无致畸作用，药物是否容易通过胎盘等。脂溶性、离子化程度低及分子量小的药物容易经胎盘转运至胎儿。

2.用药时期根据胎儿对外源性有害物的敏感性，将胎儿在宫内的发育分为三个时期。

(1)全或无的效应时期：指受精至2周的胚胎。此期胚胎对药物高度敏感，极易受到药物的损害。但此期是以细胞分裂为主，分化程度不高，胚胎受损后可能造成的后果只有两种，一是胚胎严重受损，造成胚胎死亡而发生早期流产；二是受损不严重，胚胎可完全修复并继续发育，不发生后遗症，即全或无的效应。

(2)药物敏感时期：指胚胎发育的3~12周，胎儿对药物的敏感性极高，胚胎和胎儿各器官处于高度分化，迅速发育和形成阶段。药物在此期的影响可使某些系统和器官发生严重畸形。

(3)相对不敏感时期：指胚胎发育12周以后，胎儿对药物的敏感性降低，绝大多数系统和器官已经形成，器官在此期以生长和功能的发育为主。

但大脑和小脑皮质及泌尿生殖系统在此期仍在发育，继续分化，仍对一些药物敏感。所以在妊娠12周以后用药一般影响胎儿生长发育过程，使全身发育迟缓(包括中枢神经系统的发育)。

3.用药剂量药物效应及剂量有很大关系，小剂量的药物可能只造成暂时的机体损害，而大剂量的药物则可造成胚胎死亡或永久的机体损害。

用药时间愈长，重复使用都会加重对胚胎或胎儿的损害。药物的量除了取决于服用量外，还取决于通过胎盘的量。

▶二、药物的分类

根据药物可能对胚胎和胎儿的危害性，美国药物和食品管理局对药物进行危害性等级分类，分类标准如下。

1.A类 在有人类作为对照组的研究中未见对胎儿有危害，是最安全的一类药物。如维生素E、叶酸等。

2.B类 动物试验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实；或动物试验未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类，例如红霉素、青霉素、克林霉素、甲硝唑等。

3.C类 仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实。此类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后方可应用。如庆大霉素、氯霉素、磺胺类药物等。

4.D类 临床有一定资料表明对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，可考虑应用。

5.X类 动物验证和临床研究均表明它可使胎儿异常。此类药物禁用于妊娠期妇女。

三、妊娠期用药的选择

(一)抗感染药

1.抗菌药物

(1)青霉素(B类)：是妊娠期常用的一种抗感染药，在妊娠期内任何时期用药均对母儿无害。除早期妊娠外，药物能很快通过胎盘达到胎儿体内及羊水内。氨苄西林与蛋白结合率低，可以通过胎盘，治疗胎儿宫内感染的效果好。

(2)头孢菌素类(B类)：产科领域应用广泛，目前无对母儿有害报道。

由于药物应用时间不长，尚无大量病例分析报道。药物能很快通过胎盘，胎儿体内及羊水中有足够的杀菌浓度。

(3)氨基糖苷类：包括链霉素(D类)、阿米卡星(C类)、庆大霉素(C类)、卡那霉素(D类)、新霉素(D类)等。氨基糖苷类药物的毒副作用主要有耳毒性、肾毒性等。对人类胚胎无致畸报道，动物实验也无致畸作用。卡那霉素有新生儿听力丧失报道，庆大霉素及阿米卡星尚无孕期用药引起新生儿先天性耳聋的报道，但用药应慎重，不可大量、长时间使用。链霉素对蜗神经及前庭功能有轻度损伤作用，在全妊娠期都会有影响，故孕期应慎用链霉素。

(4)大环内酯类：药物通过胎盘的量少，孕期使用尚未见有致畸报道。

红霉素及阿奇霉素属于B类药物，妊娠期使用比较安全。依托红霉素(无味红霉素)可以引起黄疸和肝脏损害，克拉霉素动物实验中对胚胎和胎儿有毒副作用，需慎用。

(5)四环素类(D类)：药物对孕妇肝脏有毒性作用，严重者可引起妊娠期特发性急性脂肪肝。药物易通过胎盘使胎儿骨骼发育异常，牙釉发育不全，出生后牙呈灰色或棕色色素沉着，是典型的孕期致畸药物，为孕期禁用药，主要包括四环素、土霉素、强力霉素等。

(6)酰胺醇类：氯霉素(C类)可通过胎盘，并进入乳汁，抑制骨髓。大剂量应用可引起“灰婴综合征暠，特别是在早产儿中，故孕期禁用。

(7)喹诺酮类(C类)：主要为诺氟沙星(氟哌酸)、环丙沙星等。主要机制为抑制细菌DNA旋转酶，影响胎儿软骨发育，孕期禁用。

(8)磺胺类(C类)：药物在妊娠任何阶段都会很快通过胎盘，磺胺类药物不致畸。但磺胺类药物对有些动物可致畸。磺胺类药物在体内和胆红素竞争与清蛋白结合，使胎儿游离胆红素增加，游离胆红素可自由通过血脑脊液屏障，可能引起新生儿黄疸，故近预产期时应避免使用。

(9)抗结核药：异烟肼(C类)：有抗DNA的作用，其代谢产物乙酰异烟肼，可引起肝中毒，属慎用药；乙胺丁醇(B类)：无致畸报道，此药是次于异烟肼的药物，相对安全且对胎儿无害，孕期可以应用；利福平(C类)：

(10)抗真菌药：妊娠期患真菌性阴道炎比较常见，应用克霉唑(C类)、制霉菌素(B类)未见对胎儿有明显不良影响。但灰黄霉素(C类)有致联体双胎的报道，酮康唑(C类)对动物致畸，人类尚无证据。

(11)抗寄生虫病药：滴虫性阴道炎孕期更为常见，对硝基咪唑类如替硝唑、甲硝唑的应用有争议。甲硝唑在动物试验中有致畸作用，孕期使用尚未见有畸形报道，属于B类药物。建议孕早期慎用该类药物，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁(D类)致畸作用较肯定，应禁用。

(12)抗病毒药：抗病毒药物的安全性临床资料不多，而且孕期感染病毒本身就可能引起胎儿宫内感染，造成流产、畸形、死胎、胎儿宫内发育迟缓等，因此，孕期能否应用抗病毒药物治疗值得进一步探讨。常用的抗病毒药物有利巴韦林(X类)、阿昔洛韦(B类)、阿糖腺苷(C类)、更昔洛韦(C类)等。

2.解热镇痛药(1)乙酰水杨酸(C/D类)：为常用解热镇痛药物，有可能使胎儿宫内发育迟缓、死胎甚至新生儿死亡。孕晚期药物容易通过胎盘，并且新生儿血中浓度较母血高，故孕期慎用。

(2)对乙酰氨基酚(扑热息痛)：与乙酰水杨酸不同，不影响血小板功能，孕晚期不增加母儿的出血危险性，未发现与致畸有相关性，故对乙酰氨基酚是孕期解热镇痛的首选药物，短期应用治疗量是安全的。

(3)解热镇痛片：该药含乙酰水杨酸、非那西丁(B类)及咖啡因(B类)，非那西丁及咖啡因在孕期使用未增加新生儿畸形率，但孕妇每日饮用7杯咖啡，可能引起新生儿低体重的发生，故孕期应慎用。

(二)强心和抗心律失常药 治疗心功能不全的强心剂如地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷C等属于B类药物，正确使用均对母儿无害。减轻心脏前负荷的药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯，减轻心脏后负荷药物酚妥拉明(C类)可在妊娠期使用，而硝普钠(D类)在妊娠期需慎用，其代谢产物可引起胎儿氰化物中毒。

(三)利尿药 1.呋塞米(C类)作用于髓襻升支粗段髓质部和皮质部，对近曲小管也有一定作用。其特点为作用快，有较强的排钠、排钾作用，可使孕妇血容量减少，影响胎盘灌注量，长期应用可致胎儿生长受限，电解质紊乱。

2.氢氯噻嗪(D类)主要抑制髓襻升支皮质部对Na+和Cl-的重吸收，使肾脏对氯化钠的排泄增加而产生利尿作用，是一种中效利尿药，无致畸报道，长期应用可致电解质紊乱。分娩前应用，新生儿可出现黄疸、血小板减少，溶血性贫血。

3.甘露醇(C类)为脱水剂，亦为渗透性利尿药，静脉注射后，可以提高血浆渗透压，造成血、脑间的渗透压差，使脑内水分移向血循环，从而降低颅内压，减轻脑水肿。由于甘露醇不进入细胞内，故一般不致引起颅内压反跳现象。静脉快速滴注后，由肾小球滤过，极少由肾小管再吸收，在尿内排出甘露醇时，即带出大量水分。如肾功能不全及颅内压增高时，给予本药可有一定疗效。剂量为20%甘露醇200~250ml或山梨醇200~250ml，每6~8小时1次，或每日2次，于15~20分钟内迅速静脉滴注，但可致低钠血症，需定期检测血钾、钠等，短期使用对母儿无大的影响。

4.依他尼酸(D类)动物实验有致畸，长期应用可致母儿电解质紊乱。

(四)抗惊厥药1.苯妥英钠(D类)抗癫痫药物。动物试验有致畸作用，如腭裂、四肢短小、肾畸形及脑积水。在人类也有致畸报道，如腭裂、鞍鼻及指萎缩，称为先天性苯妥英钠综合征。

2.卡马西平(D类)抗惊厥药物，其致畸形尚有争议。药物可大量通过胎盘，胎儿血浓度为母血的50%~80%，孕妇服药其新生儿可多发畸形。

3.巴比妥类(B/C类)广泛用于抗惊厥的安全药物，但药物可引起胎儿维生素K缺乏，甚至新生儿出血，故用药同时应补充维生素K，巴比妥类药物无致畸报道。

(五)平喘药 氨茶碱类治疗哮喘的药属C类药，虽为临床常用药，但应注意剂量和用药时间。特布他林(间羟舒喘宁)疗效较满意，且对胎儿安全，属B类药。

在急性哮喘发作时，皮下注射肾上腺素也未见明显不良反应。但要及时停药，不可长期使用。

(六)降血糖药 妊娠合并糖尿病可能对孕妇和胎儿造成严重危害，其母婴病死率仍处于高危妊娠中的较高水平。药物治疗时，应首先选择胰岛素(B类)，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。磺酰脲类降糖药如甲苯磺丁脲(C类)有致畸作用的报道；二甲双胍(B类)动物试验大剂量时有胚胎毒性，在人类未证实有致畸作用，但因其能通过胎盘，主张在无胰岛素选择的情况下可以使用。

(七)止吐药 吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪)属于C类药物，该药虽然增加了出生缺陷的发生率，但大多数研究认为小剂量使用对母儿是安全的，由于有孕妇低血压及其对新生儿不良影响，近预产期应避免使用；甲氧氯普胺(胃复安)属B类药物，流行病学调查及动物试验尚未发现有致畸作用。

(八)激素类药物1.糖皮质激素泼尼松、氢化可的松属C类药物，很多报道妊娠期使用不会引起畸形，但妊娠早期使用有增加唇腭裂的风险。地塞米松被列为C类药，其在动物试验中发现孕小鼠腭裂的发生率增加，但孕妇中未发现有致畸作用。上述的糖皮质激素均可通过胎盘，但只有地塞米松通过胎盘不被代谢，故在妊娠期需长期使用糖皮质激素时多选用泼尼松或氢化可的松，而用于促进胎儿肺成熟时选用地塞米松。

2.性激素(1)雌激素：天然雌激素(D类)包括雌二醇、雌酮和雌三醇。合成的衍生物有长效雌激素苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇、环戊酸雌二醇，以及口服的炔雌醇、炔雌醚。雌三醇激素活性比雌二醇弱。此外还有非甾体合成雌激素己烯雌酚(X类)，曾用于防止流产、早产、胎死宫内，但以后发现可造成小儿长至青春期后发生阴道或宫颈的透明细胞癌、阴道腺癌、生殖道畸形等，在男胎可能引起不育。故妊娠期不应使用己烯雌酚，特别是在孕早期。

(2)孕激素：天然孕激素为黄体酮，未发现有致畸作用。合成的衍生物有甲羟孕酮、炔诺酮等属D类药物，有弱的致畸作用。妊娠最好应用黄体酮，避免使用甲羟孕酮等人工合成的孕激素。

(3)避孕药(D类)：口服短效避孕药是雌孕激素复方药物，口服短效避孕药后短期内妊娠或妊娠后短期内服用了短效避孕药，对胎儿无不利影响，一旦发现已怀孕应及时停药。如用长效避孕药、探亲避孕药或阴道避孕药膜(杀精剂)后失败者应终止妊娠。

(4)米非司酮：用作催经止孕有5%的失败率，如胚胎继续发育者有报道致畸，故服药失败者应终止妊娠。

(5)氯米芬(克罗米芬)：促排卵药，一旦发现妊娠，立即停药。

(九)甲状腺素和抗甲状腺药物 1.甲状腺素用于治疗妊娠合并甲状腺功能低下者，药物通过胎盘的量极少，对母儿无害。

2.甲状腺素药物硫脲类药物是临床应用的主要抗甲状腺药物。妊娠期首选丙基硫氧嘧啶(D)，药物可通过胎盘，致畸报道少。胎儿在12周前，甲状腺尚未发育，故孕早期用药对胎儿无影响。孕12周以后胎儿甲状B腺开始发育，如用药量过大，可造成甲状腺功能减退，影响胎儿脑及骨骼的发育，少数情况下胎儿甲状腺可肿大，故孕期应小剂量用药。

(十)抗凝药 低分子肝素钠(C类)无明显致畸作用，肝素分子量大，不易通过胎盘，孕期可以使用，但注意用药的剂量和时机，避免出现出血倾向。双香豆素(D类)可顺利通过胎盘，对胎儿有危害，有报道孕早期使用，有25%~50%致畸率，孕晚期应用胎儿、新生儿有出血倾向，故孕期应避免使用。华法林(D类)对胎儿有致畸报道，孕期避免使用。

(十一)子宫松弛剂 常用子宫松弛药有：特布他林(间羟舒喘灵)(C类)、沙丁胺醇(硫酸舒喘灵)(C类)、硫酸镁(B类)，镁离子很快通过胎盘，正常用药量时对母儿无害，是预防早产的首选药物。而前两种药物在孕早期使用有致畸报道，故在孕早期慎用。

(十二)抗精神失常药1.抗精神疾病药物包括氯丙嗪(C类)、奋乃静(C类)、氟奋乃静(C类)、氟哌啶醇、氟哌利多、氯普噻吨(泰尔登)等。多数人认为这类药物对母儿无害，但也有个别报道认为奋乃静、氯普噻吨可能致畸，故孕期应慎用。

2.抗焦虑药物有地西泮(D类)、奥沙西泮(去甲羟基安定)、氯硝西泮(氯硝安定)等，药物无致畸作用。但在妊娠后期长期使用该类药物或在分娩前大量使用该类药物，可能造成新生儿呼吸抑制。

3.抗躁狂和抗抑郁药物(1)锂制剂(D类)：为目前临床最常用的抗躁狂药物。孕早期用药可能引起胎儿畸形，主要是心血管系统的畸形。药物可以通过胎盘，孕晚期用药可使胎儿中毒，但出生后可以恢复。

(2)阿米替林(C类)：抗抑郁药物，有致畸作用，妊娠期禁用。

(3)麦普替林(C类)：抗抑郁药物，无致畸报道，动物试验无致畸、致癌和致突变或影响生育的报道。

(4)哌甲酯(C类)：抗抑郁药物，服药期间畸形率未见增高。

(十三)维生素类 药物(A/C类)维生素A、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K及叶酸在妊娠期内都可服用。但服用维生素A过量可使胎儿骨骼发育异常或发生先天性白内障。服用维生素D过量可使胎儿或新生儿血钙过高、智力发育障碍。服用维生素K过量可使新生儿发生高胆红素血症和胆红素脑病。

(十四)减肥药物安非拉酮(B类)、芬氟拉明(C类)均为食欲抑制剂，对中枢有兴奋作用，不增加先天畸形的发生，但为保证胎儿合理营养，妊娠期不能服用减肥药，准备妊娠也不应服用。