老山社区卫生服务中心地处老山小区，原为首钢总医院老山门诊部，1999年转制为社区卫生服务中心，2001年被北京市劳动与社会保障局认定的基本医疗保险定点医疗机构。老山社区卫生服务中心负责12个居委会3.542万居民的防病工作，其中首钢职工和家属占90%，60岁以上人口占总人口的16%。

原首钢现老山社区卫生服务中心，在居家健康管理服务中，有何独到之处？中国全科医学网特别采访了老山社区卫生服务中心主任王昀。

01结合家庭医生签约服务，开展居家健康管理服务

老山社区卫生服务中心的家医团队由全科医生、中医师、防保人员及社区护士等组成，多科室协同家医签约服务工作，即除本科室自身工作外，还交叉协同共同完成家医签约服务工作。具体做法如下：

首先，对辖区居民开展社区卫生调查，以便了解居民健康的基本情况、影响健康的主要因素。其次，利用个人健康档案，实行动态健康监测和管理，对老年人、慢性病患者等重点人群定期随访，做好居民的健康管理工作。第三，规范管理慢病人群，即做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，并按照慢性病管理规范要求，制定治疗管理方案，定期进行随访，提供规范服药指导和健康生活行为指导。第四，协助居民选择适宜的就医路径，转诊上级医院进行诊疗服务。第五，了解社区人群健康状况及分布情况，注意发现社区人群的健康问题和影响因素，参与对影响人群健康不良因素监测工作，参与对社区人群的健康教育咨询、行为干预和筛查、建立健康档案、高危人群监测和规范管理工作。第六，对特殊人群进行送医送药上门服务。

02 居家健康管理服务，跬步千里成效显著

老山社区卫生服务中心为推动家医签约服务工作的开展，加大家医签约的宣传力度，通过诊间、讲座、义诊宣传、各种宣传日活动等不同形式进行宣传。中心设立健康小屋，及时新建、更新健康档案，提供家医签约后续服务，同时利用新媒体形式开展家医签约服务。

如今，居民们已经习惯出现健康问题，诸如小毛病、慢性病持续治疗、居家老年居民常见健康问题处理等，首先会想到去社区卫生服务中心咨询或治疗。社区内居民突发急症也会首先想到来中心求助。长年累月，社区医务人员与居民、患者已经形成亦医亦友关系。

03居家健康管理服务，上下求索朝夕不倦

家医签约工作的开展，确实起到维系和巩固医患关系的作用，提高了患者的依从性，得到居民的广泛认可。但仍有许多需要改进的方面，如简化居民签约程序，制定合理的工作流程，使签约居民切实得到高质、高效的医疗卫生保障。

中心在做好基层医疗工作的同时，配合区卫计委、疾控中心、北京大学首钢医院，开展基本公共卫生服务及多项科研工作。常年免费为辖区居民提供十四项国家基本公共卫生服务项目：居民健康档案管理服务、健康教育服务、预防接种服务、0-6岁儿童健康管理服务、孕产妇健康管理服务、高血压患者健康管理服务、2型糖尿病健康管理服务、严重精神障碍患者管理服务、肺结核患者健康管理服务、中医药健康管理服务、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务等。

（本文编辑：杨逸）