环磷酰胺治疗肾病综合症(环磷酰胺治疗肾病综合症主要不良反应)

周逊 肾内科主任医师

​ 我们通常说的肾脏疾病，包括肾小球疾病（如IgA肾病、肾病综合征及狼疮性肾炎等）、肾小管疾病（如急性肾小管坏死）、肾间质疾病（如急慢性间质性肾炎），以及肾血管疾病（一侧或双侧肾动脉狭窄）。其中肾小球疾病的主要表现之一是尿蛋白升高，如若患者的尿蛋白持续明显异常且未能控制，则可导致慢性肾脏病的进展，甚至有可能发展成尿毒症。所以说，治疗肾小球疾病的主要目的是降低尿蛋白及保护肾功能。或可以这么说，降低尿蛋白就能起到保护肾功能作用；要想保护好肾功能就必须尽可能的将尿蛋白降下来。

归结到一点，包括IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、过敏性紫癜性肾炎及糖尿病肾病等各种肾小球疾病等的治疗重点就是——降蛋白。而在降蛋白的西药上可有多种选择，有的起效相对较快，有的起效相对较慢。在治肾病降蛋白的西药中，起效相对较快的药物包括糖皮质激素、他克莫司、环孢素、雷公藤多苷片及利妥昔单抗等（笔者在早前的文章中专门谈到过）。今天，笔者说的重点是那些起效相对较慢的治肾病降蛋白西药。我们发现，虽然起效慢，但是一旦起效反而远期疗效更好。

如下这五种西药，就是非常好的治肾病降蛋白西药。

1.RAS阻滞剂

笔者说沙坦类药物或普利类药物，或许朋友们能明白是什么药。事实上，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦或坎地沙坦等沙坦类药与贝那普利、福辛普利或培垛普利等普利类药都属于这一大类，都统称为“肾素血管紧张素系统阻滞剂”即RAS阻滞剂，其中包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，即沙坦类药物）与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，即普利类药物）。虽然都属于降压药，但是它们在慢性肾小球疾病的治肾病降蛋白方面的作用已经公认为有效药物，即RAS阻滞剂具有降血压之外的降蛋白与保护肾脏作用，只是它们起效时间相对较慢。然而，我们发现，适合使用的肾病患者如能长期服用这类药物中的一种，越能坚持长期使用，降蛋白效果就越好。

2.环磷酰胺

作为抗肿瘤药物的环磷酰胺，也是免疫抑制剂，它在肾病治疗方面的使用也已经历了很长时间。目前，环磷酰胺在肾病综合征（包括膜性肾病与局灶节段性肾小球硬化）、狼疮性肾炎及新月体肾炎等疾病的治疗已非常广泛，而且效果肯定，且更不容易“复发”。然而，单用环磷酰胺后的起效时间还是比较慢的，通常应配合糖皮质激素一起使用。静脉用药好于口服用药，而在静脉使用中，可以是隔日小剂量，也可以一次大剂“冲击”。只要使用得当，环磷酰胺的副作用一般是可控的，但原则上不用于正在发育中的男性患者，同时关注对免疫功能的抑制作用导致的抵抗力下降进而并发感染现象。

3.羟氯喹

原本用于治疗疟疾的羟氯喹，经历了一个多世纪之后，在风湿免疫性疾病方面的疗效已经得到证实，它有抗炎、调节免疫、抗感染及抗凝等多种作用，尤其在狼疮性肾炎、IgA肾病与其它肾小球疾病等的治肾病降蛋白效果。虽说羟氯喹降蛋白效果相对较慢，不同于起效较快的他克莫司与环孢素，在肾功能轻中度受损患者也可以使用。可以配合激素，也可以单独使用，羟氯喹多能起到疗效。只要定期作相关检查，其副作用也是可控的。

4.吗替麦考酚酯

原先在器官移植患者中广泛使用，现早就用于各种肾脏疾病的治疗。吗替麦考酚酯常用于激素抵抗或依赖的肾病综合征、膜性肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎及小血管炎相关肾损害等疾病，尤其对防治微小病变复发及对乙肝病毒相关肾炎患者同时还有抗病毒作用。在各种免疫抑制剂中，吗替麦考酚酯是起效最慢的一种药物，通常需要3个月以上才能判断疗效。在副作用方面，诱发或加重感染需特别引起重视。

5.来氟米特

原本来氟米特用于类风湿关节炎与系统性红斑狼疮等结缔组织病，效果肯定。目前，除了用于系统性红斑狼疮引起的狼疮性肾炎及类风关之外，来氟米特还用于IgA肾病、慢性肾炎、肾病综合征及其它肾小球疾病，其降蛋白效果也是不错的。虽然它的起效时间相对轻慢，但是与吗替麦考酚酯相比也不算太慢。对于来氟米特有效的肾病患者，其通常可在6-8周以上看到降蛋白效果。在副作用方面，最需要关注的是脱发现象，但停药后可恢复。

如上五种西药都可用于治肾病降蛋白，虽说起效相对较慢，但是肾病一旦缓解，其以后复发的可能也小。即从远期疗效来看，起效快未必一定好，起效慢未必就不好。

文章来源于《肾为先》微信公众号