患者是55岁中老年女性，合并高血压、高血脂、吸烟、早发冠心病家族史等多个冠心病危险因素，因“间断胸痛2天，加重伴持续不缓解2小时”就诊。就诊时心电图如图1所示，根据患者症状及心电图表现诊断为急性前壁心肌梗死，立即进行了急性PCI治疗。根据上述心电图，是否能够判断患者罪犯血管为哪根？具体的阻塞部位在哪？累及心肌面积有多大？图1 患者就诊时心电图，可见V1-V3导联Q波形成伴ST段抬高0.1-0.3 mV，II、III、aVF导联ST段压低0.2-0.3 mV心电图上可见V1-V3导联呈现为Q波伴ST段抬高，前壁心肌梗死诊断明确，罪犯血管定位为前降支也没有问题。那么，阻塞的部位具体在哪里呢？前降支近端还是远端？来看图2。我们都知道，急性心肌梗死发生后梗死区域心肌会产生损伤向量，面向损伤向量的导联记录到ST段抬高，背离损伤向量的导联记录到ST段压低。当前降支近端发生闭塞时，左室缺血范围大，产生的损伤向量向左、向上，因而除了在V1-V4导联记录到ST段抬高外，还会因损伤向量背离下壁导联而在II、III、aVF上记录到ST段压低。而当前降支远端发生闭塞时，左室缺血范围相对小，局限在心尖区域，产生的损伤向量向左、向下，因其朝向下壁导联，因而会在II、III、aVF导联上记录到ST段抬高。可简单记忆：前壁心肌梗死，下壁导联ST段压低者，阻塞部位在近端；下壁导联ST段抬高者，阻塞部位在远端。上述的远近均是相对于第一对角支而言。再来看图3，前降支的分支不但有对角支（图中标记为D），还有间隔支（图中标记为S），我们通过下壁导联ST段变化，判断出了阻塞部位在第一对角支以近还是以远，那么如果阻塞部位在第一间隔支该如何判断远近呢？且看图4，确定了急性前壁心肌梗死，定位在前降支后，接着看下壁导联，如ST段太好，进入右侧流程，判断阻塞部位在第一对角支以远；如下壁导联ST段压低，进入左侧的流程，判断阻塞部位在第一对角支以近；接着再看，如V1和aVR导联ST段抬高的幅度大于V6导联ST段压低的幅度，或者合并新发的右束支传导阻滞，判断阻塞的部位在第一间隔支以近。
说了这么多，上述理论能否经得起临床实践的考验呢？让我们一起揭晓本例患者的冠脉造影结果（图5）。患者V1-V3导联ST段抬高，诊断急性前壁心肌梗死，罪犯血管为前降支，然后看下壁导联，ST段压低，考虑阻塞部位在第一对角支以近，再看V1导联和aVR导联ST段抬高幅度为0.15 mV，V6导联ST段抬高幅度为0.1 mV，前者更大，支持阻塞部位在第一间隔支以近。对照一下冠脉造影结果，是不是准的没朋友。图5 患者冠脉造影结果，阻塞部位在第一对角支和第一间隔支以近题外延伸一下。除了下壁导联外，这里有我们忽略的一个导联——aVL导联。aVL导联和aVR导联就好像左右肩膀上的眼睛，静静地观察着心脏的电活动，但多数时间被人们忽略。aVR导联还好，逐步在三支病变和左主干病变中证实了自己的地位，aVL导联却依旧落寞。前降支近端闭塞，损伤向量指向左上，aVL导联ST段抬高；前降支远端闭塞，损伤向量指向左下，和aVL导联方向呈现钝角，aVL导联ST段压低，也就是在前壁心肌梗死患者中，aVL导联ST段抬高者，阻塞部位在近端；aVL导联ST段压低者，阻塞部位在远端。是不是比下壁导联来的更简单一些呢？但这目前只是个人看法，尚需进一步研究证实。参考文献：Miguel Fiol-Sala, Antonio Bayés de Luna. Acute coronary syndrome: What is the affected artery? Where is the occlusion located? And how important is the myocardial mass involved? Circulation. 2017;136:691-693.
前壁心梗的治疗(前壁心梗的治疗方法)