周期性瘫痪是一种在患有离子通道病的家族中发生的肌肉疾病，表现为无痛性肌无力发作。这些发作可能容易由剧烈运动、空腹或高碳水化合物膳食诱发。当发作发生于血钾水平低的时候，称为低钾血症性周期性瘫痪；当可被血钾水平升高所诱发时，称为高钾血症性周期性瘫痪。大部分周期性瘫痪是遗传性的，通常呈常染色体显性遗传模式。目前已有在甲状腺功能亢进的情况下出现获得性低钾血症性周期性瘫痪的报道。

病例介绍

33岁男性•四肢弛缓性瘫痪•体重减轻15kg•甲状腺肿大无结节

患者年龄：33岁

患者性别：男

简要病史：

因四肢弛缓性麻痹急诊。2天前，他在炎热的天气里在一个建筑工地上工作。第二天，醒来时四肢无力，腹股沟区和两个小腿疼痛。否认服用任何药物或补充剂。否认甲状腺疾病。1个月前，吞咽困难和体重减轻15kg。

体格检查：

生命体征正常。轻度甲状腺肿大，无结节。神经系统检查显示深部肌腱反射减弱，感知觉正常。上肢与下肢肌力是0/5。

辅助检查：

钾2.2mmol/L（正常范围为3.5-5.5mmol/L）；血清镁为1.6 mg/dL（正常范围为1.6-2.5 mg/dL）；磷为1.9 mg/dL（正常范围为2.7-4.5 mg/dL）；随机尿钾为16 mmol/L（正常范围为25-125 mmol/L）。

胸部X线检查正常。

心电图显示QT间期延长，T波变平，U波明显，符合低钾血症。

促甲状腺激素（TSH）<0.01 μIU/mL（正常范围，0.27-4.2μIU/mL）；

游离T4（甲状腺素）4.47 ng/dL（正常范围，0.08-1.70 ng/dL）；

总T3（三碘甲状腺原氨酸）17.5 ng/dL（正常范围，2.6-4.4 ng/dL）。

甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）4.2（正常，≤1.3）。

甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体水平为133.4 IU/mL（正常，<34 IU/mL）。

超声检查显示甲状腺回声减弱，提示桥本甲状腺炎或Graves病的急性期。

临床诊断：

甲状腺毒性周期性麻痹

桥本甲状腺炎急性期

治疗经过：

静脉补钾。

口服阿替洛尔25mg/d，甲巯咪唑10mg，tid。

要点

甲状腺功能亢进性周期性瘫痪(周期性瘫痪)是一种获得性低钾血症性周期性瘫痪类型，发作时有广泛的骨骼肌瘫痪，其诱发因素通常是剧烈运动后休息或高碳水化合物负荷。

●甲状腺毒性周期性瘫痪在亚洲人群中的患病率高于非亚洲人群，在男性中的患病率高于女性。任何导致甲状腺功能亢进的原因均可能导致甲状腺毒性周期性瘫痪。

●低钾血症性周期性瘫痪、甲状腺毒性周期性瘫痪、高钾血症性周期性瘫痪和Andersen综合征之间应注意鉴别。

●当患者因瘫痪发作而就诊并且合并低钾血症和甲状腺功能亢进时，可诊断为甲状腺毒性周期性瘫痪。

●对于伴严重无力的甲状腺毒性周期性瘫痪急性发作的治疗，我们推荐补充氯化钾(Grade 1B)。应对患者进行心电监护，并对血钾水平监测24小时，以发现潜在的反跳性高钾血症。目前建议的治疗方案为：每2小时补充30mmol钾，24小时的最大剂量为90mmol。尽量首选口服补钾。

●对于补钾治疗无效的急性肌无力患者，我们建议使用普萘洛尔(1mg静脉给药，或3mg/kg口服)。

●当甲状腺功能恢复正常后，周期性瘫痪将停止发作。改善周期性瘫痪的临时措施包括避免剧烈运动和高碳水化合物负荷。如果仍有发作，我们推荐预防性使用普萘洛尔，直至甲状腺功能恢复正常。

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深入阅读

流行病学

甲状腺毒性周期性瘫痪在亚洲人群中的研究和报道最广泛，在该人群的甲亢患者中，甲状腺毒性周期性瘫痪的发病率约为2%。而非亚洲人群的甲亢患者中，甲状腺毒性周期性瘫痪的发病率估计为0.1%-0.2%。虽然在女性中甲亢的发病率更高，但95%以上的甲状腺毒性周期性瘫痪病例为男性。因此，在亚洲男性甲状腺毒症患者中，甲状腺毒性周期性瘫痪的发病率尤其高(8.7%-13%)。

发病机制

目前甲亢导致低钾血症性周期性瘫痪的机制尚不十分清楚。甲状腺激素可增加组织对β肾上腺素能刺激的反应性，这与甲状腺激素共同作用可增加骨骼肌细胞膜表面钠-钾-ATP酶的活性。这往往可使细胞外的钾离子转移至细胞内，因此可能引起肌细胞膜超极化，以及肌纤维的相对无反应性。与那些不伴瘫痪性发作的甲亢患者相比，研究发现甲亢伴周期性瘫痪的患者钠泵活性更高。因此，过多的甲状腺激素可能通过增加机体对肾上腺素或胰岛素的降血钾作用的敏感性，使患者容易发生瘫痪性发作。

胰岛素抵抗伴代偿性高胰岛素血症在甲状腺毒性周期性瘫痪的发病机制中可能发挥作用。一项研究发现，与不伴甲状腺毒性周期性瘫痪的甲状腺毒症患者相比，有甲状腺毒性周期性瘫痪史的患者体重更高，并表现为胰岛素敏感性降低。胰岛素也可激活钠-钾-ATP酶，可能与甲状腺激素协同作用使细胞外的钾离子转移至细胞内。这与饱餐可促发甲状腺毒性周期性瘫痪发作的现象相符。

虽然在甲状腺毒性周期性瘫痪患者中不存在与家族性低钾血症性周期性瘫痪有关的基因突变，但有人提出在易发甲状腺毒性周期性瘫痪的个体中可能存在某种离子通道缺陷，而且在甲状腺功能正常的状态下，这种缺陷不足以引发症状。

也有人提出了其他与甲状腺毒性周期性瘫痪有关的易感遗传特质。

甲状腺毒性周期性瘫痪更易发生于男性，并且有研究证实睾酮可增加动物中钠-钾-ATP酶的活性，这表明睾酮在甲状腺毒性周期性瘫痪的发病机制中起一定作用。

临床特征

与其他所有周期性瘫痪一样，甲状腺毒性周期性瘫痪的肌无力也是突然发生，伴广泛性无力但意识正常。在约80%的甲状腺毒性周期性瘫痪患者中，症状发作时的年龄为20-39岁。虽然发病年龄有助于鉴别甲状腺毒性周期性瘫痪(发病较晚)与家族性周期性瘫痪(发病较早)，但已有青春期甲状腺毒性周期性瘫痪患者的报道。

在许多患者中，甲亢的临床特征在周期性瘫痪发作数月甚至数年之前出现，但也存在二者同时出现(43%-60%的患者)或在周期性瘫痪之后出现(11%-17%的患者)的情况。

在发作过程中进行神经系统检查就可发现肌无力，通常累及近端肌多于远端肌，累及腿部多于手臂。在不到半数的患者中，主诉轻度肌痛。肌张力减弱伴反射减退或消失的表现很典型，但也有患者可能反射正常或亢进。在一项病例系列研究中，在患者就诊时记录到存在心动过速(平均心率=105bpm)，该表现可将这些患者与那些家族性低钾血症性周期性瘫痪患者相鉴别。目前已在甲状腺毒性周期性瘫痪患者中报道了需进行通气支持治疗的延髓肌无力和呼吸肌无力的例外病例，以及出现严重的甚至致命性心律失常[窦性停搏、二度房室(atrioventricular, AV)传导阻滞、心室颤动、室性心动过速]的病例。

发作的频率和持续时间，发作与诱发事件的相关性均因人而异：

●通常间隔数周至数月，但某些患者每周可发作数次。

●症状的典型持续时间为数小时，但范围可为数分钟至数日。

●与低钾血症性周期性瘫痪一样，某些可使肾上腺素或胰岛素释放增加的事件可促发甲状腺毒性周期性瘫痪，因为这两种物质均可导致钾离子转移至细胞内，使血钾降低。最常见的诱发事件为在强体力活动后休息、应激或高碳水化合物负荷。其他报道的可诱发甲状腺毒性周期性瘫痪的事件包括：寒冷暴露、感染、饮酒、糖皮质激素冲击治疗、使用β2肾上腺素能支气管扩张剂，以及月经。在很多情况下，并不能发现甲状腺毒性周期性瘫痪有明显诱因。

●虽然肌无力可在一天中任何时间发作，但据报道在甲状腺毒性周期性瘫痪患者中，夜晚或清晨发作的频率较高。目前也已有人提出甲状腺毒性周期性瘫痪的发作存在季节性差异，夏季月份的频率更高。

实验室检查的特征

当甲状腺毒性周期性瘫痪发作时，低钾血症的程度不一；在一项病例系列研究中，78例患者的平均血钾水平为2.1mmol/L。血钾水平极低(<1.5mmol/L)的病例常有报道。然而，在至少2例归因于甲状腺毒性周期性瘫痪的患者中，发作期的血钾水平正常。通常，肌无力的严重程度与低钾血症的程度一致。

根据定义，甲状腺毒性周期性瘫痪患者是在甲亢状态下发作的。支持的实验室检查发现包括：血清甲状腺素(thyroxine,T4)升高，促甲状腺素(thyrotropin, TSH)的水平降低。也有T3升高但T4正常的病例报道。其他常见的实验室发现包括轻度的低磷血症和低镁血症。这些发现可能有助于将甲状腺毒性周期性瘫痪与家族性低钾血症性周期性瘫痪进行区分。一项研究发现，尿钙磷比高于1.7在鉴别甲状腺毒性周期性瘫痪与家族性低钾血症性周期性瘫痪方面是一项敏感且特异的指标。肌酸激酶可能正常，但据报道在2/3的患者中轻度升高，也有横纹肌溶解的报道。

在甲状腺毒性周期性瘫痪发作时，心电图(electrocardiogram, ECG)的改变很常见。这些改变包括那些与低钾血症相符的表现：ST段压低、窦性心动过速、U波，以及与低钾血症始终无关的表现：心率加快、PR间期异常、QRS波群电压增高、一度AV传导阻滞。与家族性低钾血症性周期性瘫痪患者相比，甲状腺毒性周期性瘫痪患者更常出现后一组心电图表现。重度心律失常(如，窦性停搏、二度AV传导阻滞、心室颤动、室性心动过速)并不常见，但也有报道。

诊断和鉴别诊断

在急性发作时，甲状腺毒性周期性瘫痪必须与其他导致急性四肢轻瘫的原因相鉴别，如肌无力危象、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓病(如，横贯性脊髓炎)、急性甲状腺毒性肌病、蜱瘫痪和肉毒中毒。其他形式的周期性瘫痪也需要考虑。

如果发现低钾血症并且治疗后病情恢复，临床医生通常应警醒低钾血症性周期性瘫痪的诊断，此时须评估甲状腺毒症的可能性，特别是在没有周期性瘫痪家族史的情况下。

确认甲状腺毒性状态后，应进一步评估以确定基础病因。

甲状腺毒性周期性瘫痪患者的肌电图、激发试验和肌肉活检结果与家族性低钾血症性周期性瘫痪患者相似，但这些检查一般无需进行。

如果没有证实其病因为甲状腺毒症，应进行心电图检查以寻找可提示Andersen综合征的QT或QU间期延长。

急性期治疗

急性瘫痪患者通常需要住院治疗，并监测有无心律失常和吞咽困难。

补钾 — 有人提出如下治疗方案：口服钾一次30mmol，每2小时1次，直至症状开始改善，24小时的最大剂量为90mmol。一些人推荐更缓慢地补钾(<10mmol/h)。重度低钾血症或吞咽功能受损的患者可能需要静脉补钾。

与家族性低钾血症性周期性瘫痪一样，补钾可能改善肌无力。一项前瞻性研究对静脉内输注氯化钾和生理盐水治疗进行了比较，结果发现，补钾可加快恢复(6.3小时 vs 13.5小时)。一项回顾性病例系列研究发现，接受静脉内补钾的患者比口服补钾的患者恢复更迅速。补钾后可能需数小时才会起效。所需补钾的量因人而异，可从10mmol到200mmol不等。

在甲状腺毒性周期性瘫痪患者中，反跳性高钾血症似乎是一个突出问题，经治疗的发作中可能占40%-59%。在一项研究中，80%发生反跳性高钾血症的甲状腺毒性周期性瘫痪患者在24小时内已经接受了超过90mmol的钾。在一项病例系列研究中，1/4的患者在最初治疗中出现了血钾降低；这些患者的游离甲状腺素水平也较高，最终需补充更高剂量的钾，并且更可能发生重度的反跳性高钾血症。

监测 — 急性瘫痪期间必须密切监测血钾。

推荐对所有患者在治疗和观察期间进行持续的心脏监测。发生重度心律失常或心电图改变时应请心脏科会诊。如果存在低镁血症，也推荐进行纠正。

难治性患者 — 单纯补钾可能不足以缓解甲状腺毒性周期性瘫痪发作。有报道称，当甲状腺毒性周期性瘫痪患者补钾治疗无效时，静脉内给予普萘洛尔可改善肌无力和低钾血症。这些患者接受了1mg普萘洛尔，静脉给药，每10分钟1次，最大剂量3mg。在一项报道中，两例甲状腺毒性周期性瘫痪急性发作的患者在口服普萘洛尔(3mg/kg)而未补钾的情况下，其肌无力和低钾血症得到了纠正，未出现反跳性高钾血。

普萘洛尔是一种β肾上腺素能阻滞剂，据推测可逆转对钠-钾-ATP酶的过度刺激，阻止过多钾离子转移至细胞内。

预防性治疗

甲状腺功能恢复正常可减少甲状腺毒性周期性瘫痪的发作。当患者的甲状腺功能恢复正常后，肌电图运动试验的结果就恢复正常，不会再诱发周期性瘫痪的发作。如果甲状腺毒症复发，甲状腺毒性周期性瘫痪可再次发作。对甲亢的处理取决于基础病因。一项病例系列研究纳入了16例继发于Graves病的甲状腺毒性周期性瘫痪患者，随访14年后发现，与单纯使用抗甲状腺药物相比，放射性碘治疗或外科手术似乎对预防复发更有效。

给予β受体阻滞剂[如普萘洛尔(40-120mg/d)]伴或不伴补钾也已被证明可降低甲状腺毒性周期性瘫痪发作的频率和严重程度，该治疗也许可作为甲状腺功能恢复正常之前的临时措施。应使用非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔)；选择性β1受体阻滞剂可能无法抑制肾上腺素的β2受体介导的降血钾作用，因此较难预防周期性瘫痪的发作。

与家族性低钾血症性周期性瘫痪相比，碳酸酐酶抑制剂并未显示出对甲状腺毒性周期性瘫痪有效，甚至可能会增加其发作的频率。补钾对甲状腺毒性周期性瘫痪的预防无效。与低钾血症性周期性瘫痪一样，甲状腺毒性周期性瘫痪患者也应注意避免诱发因素，如剧烈运动、高碳水化合物膳食和饮酒。

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