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特别鸣谢

病例提供医生

金云鹏 浙江大学医学院附属第四医院

患者，男性，55岁

应XX，男，74岁

病史介绍：该患者于2022-2-16因“胸闷伴心悸6月”入院。6个月前开始无明显诱因下出现胸闷伴心悸，为胸口憋闷感，程度一般可忍，阵发性，每次持续约4-5分钟后可缓解，有时伴头晕黑朦，无意识丧失发作，无反酸烧心，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无发热咯血等不适，患者未予重视及治疗。6月来上述症状反复发作，无明显加重或减轻。

既往病史：既往体健，无长期用药史。

个人史：有吸烟史30年，约每日10支，14年前已戒烟。否认饮酒史。

家族史：家族史、婚育史无特殊发现。

入院查体：体温：36.3 ℃ 呼吸：20次/分 脉搏：102次/分 血压：125/ 81mmHg 体重：60Kg 身高：166cm BMI: 21.8kg/m2

神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，各心瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。

入院辅助检查：

心电图提示：1.窦性心律；2.正常心电图

心超提示：二尖瓣、三尖瓣少量反流

入院诊断：

胸闷待查

冠状动脉粥样硬化性心脏病？

心律失常？

慢性阻塞性肺病？

入院进一步检查：

血化验：

胸部CT：慢性支气管炎症、肺气肿、两肺下叶间质性改变。右肺上叶纤维增殖钙化灶。右主支气管痰液影。两侧局部胸膜增厚。

肺功能：1、轻度阻塞性肺通气功能障碍；每分钟最大通气量轻度降低。2、肺弥散功能重度降低。3、支气管舒张试验：阴性。

冠脉CTA：左前降支近段非钙化斑块形成伴局部管腔轻度狭窄。右冠状动脉明显错层伪影，近段非钙化斑块形成伴相应管腔轻度狭窄。

动态心电图：

拟行食道电生理检查，但患者无法耐受

遂进一步行心脏电生理检查：经左右股静脉置电极于冠状静脉窦、希氏束、右心室或右心房部位。行心室刺激提示室房分离，排除旁道；行心房S1S2刺激以及静滴异丙肾上腺素未诱发出跳跃及回波；行心房程序刺激过程中多次出现房颤发作，持续数分钟后终止，发作期间患者感胸闷心悸，与平时症状相同，考虑患者平时胸闷心悸症状由阵发性房颤发作引起。

进一步完善食道心超：左心耳及左房内未见明显血栓。

进一步行ICE指导下的房颤射频消融术：经左股静脉置十级电极于冠状窦，置腔内超声导管至右房，行左房以及肺静脉解剖建模，经右股静脉置入8.5F Mobicath小弯，在超声指导下行房间隔穿刺，穿刺后置Mobicath长鞘于左房，期间测得右房压力7mmhg，左房压力为17/8mmHg，行肺静脉造影，明确肺静脉走行。送入NAV 7.5F ST大头电极在左右肺静脉处以35瓦行环肺静脉前庭消融电隔离术，隔离完成后，左上肺静脉脊部，以及前两肺间多处补点消融，右侧肺静脉单圈隔离，左右肺静脉电位完全消失。观察10分钟未出现左右肺静脉电位或仅出现孤立性肺静脉电位。手术成功，撤除导管，结束手术，安返病房。术中首次肝素5000u，随后每1小时1000单位。ACT维持在250—300s之间。

术后开始出现发热：患者主诉少许咳嗽，纳差，无其他不适，最高达39℃，抽取血培养，因患者头孢类抗菌素过敏，使用左氧氟沙星0.5g 每日一次 静脉滴注。

体温单：

血化验：

心电图较前无明显改变

心超较前无明显改变

胸部CT术前术后未见明显改变，术后有微量左侧胸腔积液

术前如下：

术后如下：

尿液分析：

患者发热无好转，主诉同前，3.3由左氧氟沙星升级为美罗培南0.5g q8h 静滴

体温单：

血化验：

培养结果：

相关指标趋势：

使用美罗培南后体温高峰有下降，炎症指标有所下降，但3.8再次出现高热，仍主诉少许咳嗽，纳差，予美罗培南加量至1g q8h

体温单：

完善病毒检测：

美罗培南加量后仍有高热，3.9诉有胸痛，听诊闻及心包摩擦音，加用万古霉素1g q12h 静滴。

体温单：

血化验：

心电图较前无明显改变

心超发现少量心包积液

吞碘海醇后行食道造影和胸部CT未见左房食道瘘

3.11组织多学科会诊，因缺乏感染性发热依据，予停用美罗培南、万古霉素，结合自身免疫指标升高的情况，加用对乙酰氨基酚缓释片 1片 q8h、羟氯喹 0.2g bid、甲强龙40mg qd静滴。

血化验：

调整治疗方案后患者症状明显缓解，相关指标明显好转

体温单：

相关指标变化：

3.15复查心超，心包积液消失

转归：

3.11后患者症状明显缓解，体温正常，指标明显好转，3.16激素减量至32mg口服出院

出院诊断：

1.心律失常 心房颤动

2.冠状动脉粥样硬化

3.结缔组织病

4.心肌损伤后综合征 心包炎

5.慢性支气管炎 肺气肿 间质性肺病

随访：

出院后1周门诊复诊，患者无胸痛发热纳差等不适

复查心电图较前无明显改变：

复查心超较前无明显改变

复查血化验指标较前好转：

后续治疗方案：

风湿免疫科予激素继续减量，每周减1片，减少至6片后每两周减1片，门诊随诊。

通过病例的诊疗思考：

1.该病例房颤术后发热的病因，是单纯的心肌损伤后综合征，还是手术相关心肌损伤引起的自身结缔组织病发作？

2.房颤术后发热，如何确定有无左房食道瘘，其典型的临床表现及诊疗重点是什么？

浙江大学医学院附属第二医院樊友启教授：

这个病例是一个非常好的教学病例，整个病史资料详实，诊疗过程规范。该患者术后出现了发热，在手术当天夜间即出现，一般这种情况不考虑左房食道瘘，典型的左房食道瘘在术后1-4周发病，这个患者需考虑手术相关菌血症、术中误吸导致吸入性肺炎以及自身免疫相关发热，后续的检查详尽，排除了感染相关发热的可能，最终考虑心肌损伤后综合征，患者也有非常好的预后。总体来说这个病例有很好的教学意义以及临床意义。

泰达国际心血管病医院邸成业教授：

这个病例准备非常充分，诊疗资料详实，是个非常好的房颤术后发热待查的教学病例。同意友启教授的点评意见，房颤术后发热，我们最担心的就是左房食道瘘，但是这个病例发热在术后当天即发生，可以不用考虑。后续检查排除了感染相关发热，考虑自身免疫相关发热。由于这个病人既往体健，没有行免疫相关指标的检查，术前并没有诊断结缔组织病。术后发现免疫指标升高明显，可能还是考虑心肌损伤后综合征，即房颤射频消融引起心肌损伤后出现的全身免疫反应，而不考虑原有结缔组织病的发作，尽管患者有可能有自身免疫反应的高敏感性。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

首先，这个病例准备非常充分，病史资料详尽，包括病人的一般情况，生命体征、BMI等各项数据，给我一个很具象的认识，入院后续的诊疗思维严谨，手术指征、手术方式都非常符合规范，术后出现了发热，处理及时妥当，最后患者有一个很好的预后。关于左房食道瘘，常见在术后1-4周出现，极少数会在1周内发病，但是72小时内发热的可以排除，这个病仍发热在术后24小时内即出现，这种情况我们不需要担心这个问题。左房食道瘘是我们房颤术后最严重的并发症之一，死亡率高达50%，这个指的是进行外科手术的病人，如果不手术死亡率基本是100%。常见的症状除了前面说的发热外，还有胸痛、栓塞等，一般通过纵隔增强CT可以确诊，典型的影像学表现是在纵隔看到气体，这种情况基本可以确诊。我们医院碰到过3个左房食道瘘的病人，有一个病人没有手术，最后死亡，另外两个病人进行了外科手术，有一个病人手术及时，最后救活了，另一个病人拖延了几个小时，结果大面积脑梗，最后死亡。我的经验是碰到这种病人，一定要建议尽快手术，不手术没有活路，手术越及时，救活的机会越大。以上是我对左房食道瘘相关症状、典型临床表现、诊断方法及治疗手段的一些个人经验及建议。最后说一下这个病例的发热原因，个人认为该患者还是一个心肌损伤后综合征，不考虑结缔组织病，这个诊断可以去掉，就诊断心肌损伤后综合征。心肌损伤后综合征是射频消融术后心肌心包损伤的一种免疫炎症反应，是一种罕见但重要的并发症，最常发生于靠近心包的心房肌大面积消融后。尽管有时候会带来一定的麻烦和危险，但预后良好。这个病例术后发热符合心肌损伤后综合征，当然该患者有可能存在自身免疫反应高敏感性的可能，术后由于心肌损伤诱发了全身的免疫反应，术后出现的心包积液、胸腔积液、免疫指标升高都符合心肌损伤后综合征的表现，所以我不认为这个病人有结缔组织病合并心肌损伤后综合征，单纯的心肌损伤后综合征就是这些表现。总体来说，这个病例是非常好的教学病例，病例汇报也很好，希望以后有更多这样的病例，大家可以相关交流学习。