本期专家：朱静

异常子宫出血，是相对于正常月经而言，与正常月经的周期、频率、规律性、经期长度、经期出血量，任何一项不符的，源自子宫腔的异常子宫出血。

国际妇产科联盟将异常子宫出血分为两大类9个类型，按英语首字母缩写可以称为PALM-COEIN，也就是手掌和硬币两大类型。手掌类是只存在于子宫结构的改变，可以用影像学技术或者组织病理学检查明确诊断，有点器质性的意思。COEIN硬币型是无子宫结构的改变，也就是相当于功能性改变。

不同原因造成的异常子宫出血需要不同的治疗，治疗可以分为药物治疗和手术治疗。

子宫内膜不典型增生和恶变，这是可能是PALM-COEIN分类系统中最严重的病变，因为它可能会发生恶变。子宫内膜不典型增生是癌前病变，一般随访时13-14年以后，癌变率大概是8%-29%。常见于多囊卵巢综合征、肥胖或者乳腺癌使用他莫昔芬的患者，偶尔也见于排卵而黄体功能不足的患者。

临床表现有不规则子宫出血，可能与月经稀发交替发生，少数是月经间期出血，并且往往会伴有不孕。

如果年龄大于等于45岁，长期不规则子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，如高血压、肥胖、糖尿病等等，B超又提示子宫内膜过度增厚，而且回声不均匀的患者，药物治疗效果又不满意的，像这样的病人，建议做诊刮，并且做病理检查。有条件的最好还是选宫腔镜，在宫腔直视下可以有选择性地定向活检。

子宫内膜不典型增生和恶变的治疗一定要咨询医生，子宫内膜不典型增生处理应该根据内膜病变的轻重，患者年龄以及有无生育要求，选择不同的治疗方式。子宫内膜恶性肿瘤的诊治，国际上有相关的指南。

凝血功能障碍

凝血功能障碍包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等等全身性凝血机制异常。怎么会发现这样的疾病呢？往往如果有初潮以后月经过多，并且产后、外科手术以后、牙科手术以后，都有相关的出血，经常会出现身上有瘀伤，经常有鼻子出血，经常有牙龈出血，有出血倾向的家族史的朋友，也要警惕是否有凝血功能的异常。

凝血功能异常原则上以血液科的治疗措施为主，妇科协助治疗，妇科治疗也主要是首选药物治疗。当药物治疗失败，或者原发疾病没有治愈可能的时候，而且异常子宫出血又比较严重，可以考虑在血液科控制病情，改善全身状况以后，行手术治疗。包括子宫内膜切除术和全子宫切除术。

排卵障碍

排卵障碍是异常子宫出血患者中，所占的发病人数最多的一个亚型。排卵障碍包括稀发排卵、无排卵以及黄体功能不足，主要是由于下丘脑、垂体和卵巢轴功能异常所引起的。常见于青春期和绝境过渡期的妇女。生育期的妇女也可能因为多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等等会引起排卵障碍型的异常子宫出血。主要表现为不规律的月经，包括月经周期，周期频率和规律性以及月经的量，月经的持续时间，都可能会有异常。有时可能会发生大出血和重度贫血。

要诊断有没有排卵最常用的方法是测基础体温，特别是不孕的患者，到医院里面看病，医生往往会教你怎么样测基础体温。

另外可以买测排卵试纸，进行定期监测，了解排卵前LH峰值，促黄体生成素的峰值，了解有没有排卵。还有比较麻烦的，但是比较准确的就是到定期到医院里面B超监测卵泡，同时还可以看子宫内膜有的发育情况，这是比较麻烦，定期要经常跑医院。

还有一种方法，估计下次月经来的第一天以前的5-9天左右，也就相当于黄体中期的时候，监测血孕酮的水平，了解这个周期有没有排卵。

早期的卵泡期测定生殖内分泌系列的全套，LH、FSH以及PRL、E2、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，可以了解没有排卵是什么原因。试着可以了解这些原因。早卵泡期一般是指月经的第一到第五天。

关于排卵障碍的治疗，治疗原则是出血的时候应该是止血，血止了以后，要调整周期，保证月经定期来，并且预防子宫内膜过度增生和异常子宫出血的复发。有生育要求的患者，应该还加第三步促排卵治疗。对于已完成了生育功能，已经没有生育要求的，药物治疗没有效，或者有禁忌证的患者，可以考虑子宫内膜切除术或者切除子宫。

子宫内膜局部异常

当异常子宫出血发生在有规律，并且有排卵的周期，特别是排查以后没有发现其他原因可以解释的，我们要考虑是不是原发于子宫内膜局部的异常。目前还没有特异性分子诊断子宫内膜局部异常，症状可能仅仅是月经过，也可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常。还有可能仅仅表现为经前期的出血，或者经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜感染、炎症反应的异常和子宫内膜血管生成的一个异常。

子宫内膜局部异常的治疗，首先是建议药物治疗，刮宫术仅仅用于紧急治学和病理检查的需要，对于没有生育要求的，可以考虑一个保守性手术，像子宫内膜切除术。

医源性的异常子宫出血是指使用性激素、放置宫内节育器或者可能含有雌激素的一些特殊药物的使用过程当中，使用不当等因素引起的异常子宫出血，像这样的患者应该临床诊断需要通过仔细询问用药历史，分析用药时间和出血时间之间的相互关系以后，才能够确定。必要的时候也要做宫腔镜检查，除外子宫内膜的其他病变。

异常子宫出血，子宫内膜局部异常的治疗，医源性病变的治疗，首先应该对于口服避孕药的患者引起的出血，像这样的患者应该强调规律服用，应该除外漏服引起的异常子宫出血。如果没有漏服药物，可以增加炔雌醇的剂量，以改善出血。一般增加口服避孕药的剂量，再进行调整。放置宫内节育器所致的异常子宫出血，治疗首选一般是抗纤溶药物。应用左炔诺孕酮宫内缓释系统或者皮下埋置，里面包含了高效孕激素的一些避孕器械放置的话，引起的出血，可以对症治疗，或者是期待治疗。像这样的患者，术前就应该充分告知她，可能出现这样的情况，以免患者产生心理恐慌。

异常子宫出血个别患者可能与其他罕见的病因有关。对这些罕见的病因，目前还没有充分的了解，也缺乏相应比较有效的检查手段，所以目前还没完全阐明，说不定过几年以后，未分类型就变成了原因明确型的另外一种类型的一个异常子宫出血。

朱静：复旦大学附属妇产科医院妇科主任医师

擅长：妇科各种疾病的诊治，包括疑难、危重病例的抢救处理。熟练掌握开腹及腹腔镜、达芬奇机器人手术等微创技术，对宫颈阴道病变、子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、不孕症、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、外阴阴道癌的手术及辅助治疗有丰富的经验。

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