来源：江苏省人民医院消化科

Lacy B E , Saito Y A , Camilleri M , et al. Effects of Antidepressants on Gastric Function in Patients with Functional Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2018; 113:216–224.

功能性消化不良（FD）是一种非常普遍的疾病。FD的病理生理机制非常复杂，并且患者之间存在差异。抗抑郁药对FD患者胃感觉运动功能的影响尚不清楚，因此本研究的目的是确定功能性消化不良患者及正常人对抗抑郁药物治疗的反应是否有差异。本研究是一项多中心前瞻性研究，随机分配FD患者为三组，分别予阿米替林(AMI;50mg)、艾司西酞普兰(ESC;10mg)及安慰剂治疗，研究时间为12周。评估指标包括患者症状、心理压力、胃排空和饱腹感。并使用单光子发射计算机断层成像技术（SPECT）检测部分患者的胃适应性舒张功能(GA)。采用ANCOVA评价胃排空治疗的效果。并根据罗马III标准将患者分为两个亚组(PDS和EPS)，对数据进行统计分析。

本研究共随机抽取292名受试者，平均年龄为44岁，其中21%为胃排空延缓的患者。两种抗抑郁药物都没有改变胃排空，即使是那些基线胃排空延迟的患者。GA随ADTx的增加而增加(P=0.02)。尽管两种抗抑郁药物治疗后总体症状评分比安慰剂有所改善(P=0.04)，但都没有影响营养饮料试验的最大耐受量(MTV)。与EPS组相比，EPS-PDS（48％）的患者在营养饮料试验中具有较低的MTV（P = 0.02）。AMI（P = 0.03）和ESC（P = 0.02）均可改善餐后腹胀症状。

因此，本研究认为阿米替林（50 mg）可改善FD症状，并且不会延迟胃排空，即使在基线胃排空延迟的患者中也是如此。低剂量ADTx可改善GA，但具体的作用机制尚不清楚，需要进一步研究。

▌讨论

FD是最常见的功能性胃肠疾病之一。随着罗马标准的发展和传播，临床医生诊断FD变得更加容易。但是由于FD复杂的病理生理机制，其治疗仍然很困难。目前多种方法，包括呼气试验和核素显像研究，已经在多达30％的FD患者中发现胃排空延迟。使用13C或14c标记辛酸的呼气试验，在23-52%的FD患者中发现了胃排空延迟。但是呼气试验可能不能准确地描述和反映导致胃排空的复杂神经肌肉过程，现在大多数指南推荐使用4-h核素显像研究来评估胃排空。核素显像研究发现FD患者胃排空延迟在25 - 40%之间。

在本研究中，使用标准化的4-h核素显像研究发现有21％的FD患者存在胃排空延迟。这个比例略低于之前发表的一些研究。出现这种差异有很多原因，第一，本研究排除了已确诊胃轻瘫的患者，之前的研究可能纳入了更多因不同原因导致胃排空延迟的患者，未能严格排除已知胃轻瘫的患者。第二，本研究纳入的均为确诊的FD患者，因此可能更准确地反映了FD患者胃运动功能及功能障碍。最后，参与该研究的所有中心都进行了相似的核素显像研究，研究结果仅在一个地点进行归纳，从而最大限度地减少了研究结果的变异性。

FD的治疗之所以非常困难，主要是因为患者的症状不能准确地反映潜在的病理生理机制。目前存在许多未经过试验验证的治疗FD症状的疗法。PPI药物由于其易于获取，安全性较高以及FD与胃食管反流的较多重叠，通常是首选的药物，但是绝大多数FD患者使用PPI后症状并未得到改善。三环类抗抑郁药通常用于治疗与功能性胃肠病相关的腹痛，但目前依然没有数据支持它们的使用。

过去的研究规模较小，或是只将单一药物与安慰剂进行比较，没有直接的头对头比较。最近的NIH FDTT研究表明，在改善FD的症状方面，TCA(阿米替林)优于SSRI(艾司西酞普兰)。这项多中心前瞻性研究是第一个直接比较TCA和SSRI对FD治疗效果的研究，所得出的结果为临床工作者使用TCAs治疗FD提供了有利的证据。

然而，从理论上讲，TCAs可能会减缓胃排空，从而加重甚至诱发消化不良症状。一项针对健康志愿者的小型研究表明，胃排空速度减慢并不会加重与饮食相关的症状。目前还没有前瞻性研究评估TCAs和SSRIs对FD患者胃排空和症状的影响。一项生理学相关的核素显像研究发现，抗抑郁药物，无论是TCA还是SSRI，都不能延迟胃排空。更具体地说，使用TCA并不会改变那些在研究开始前即有胃排空延迟的患者胃排空的速度，也不会减缓正常胃排空者的胃排空。

本研究还发现，艾司西酞普兰没有加快胃排空正常患者的胃排空速度。虽然样本量很小，但这些发现应该会减弱理论上关于使用SSRIs加快胃排空速度从而加重患者不适症状的担忧。

营养饮料试验是这项大规模FD患者研究中最可能出现异常的生理测试。然而，营养饮料试验中GA和胃排空之间的相关性很差。这说明了一个事实，即饱食症状是一种复杂的生理过程，并不完全基于GA或胃排空。在营养饮料试验中，躯体症状检查表与症状之间的相关性表明，心理因素会影响到患者对自身症状的感知。另外，该研究还发现，使用AMI或ESC治疗的FD患者的症状（即腹痛，早饱，恶心和腹胀）总体有所改善。尤其是普遍存在且令人烦恼的餐后腹胀症状得到了极大的改善。这些发现可能反映了抗抑郁治疗对GA的改善。对接受GA检测的患者进行的分析表明，抗抑郁治疗可改善GA（P = 0.02）。本研究中GA的变化与Bouras等人对正常GA的健康志愿者进行的研究不一致，在该研究中，阿米替林不影响餐后（进食）量。不同的结果可能是由于样品量较小，并且考虑到健康志愿者的调节容积正常，相对于阿米替林的效果，可能存在天花板效应。需要进一步的研究来明确与GA和症状改善的确切关系，并确定哪些FD患者最有可能改善（例如，EPS或PDS）。

我们将FD患者分为三个亚型（EPS，PDS，EPS-PDS）进行分析。有趣的是，我们发现营养饮料试验期间除了EPS-PDS患者与EPS患者相比MTV降低（P = 0.02）之外，其余组间治疗反应的差异很少。这与Vanheel等人最新的数据一致，他们发现FD患者各亚型之间的生理差异非常小。

虽然NIH FDTT研究是迄今为止评估抗抑郁药治疗FD的有效性和安全性的最大的前瞻性研究，但胃排空延迟的患者数量是一定的，所以仍然具有局限性。本研究并非旨在确定SSRIs或TCAs对胃轻瘫患者的疗效。事实上，最近的一项研究表明TCAs对特发性胃轻瘫患者无效。我们的结果与Parkman及其同事的数据相结合，强调了研究其他治疗FD症状的疗法的重要性。例如，镇痛剂和胃底舒张剂应作为单药和联合用药进行研究。第二，尽管有八个分散在北美各地的中心参与，但种族多样性低于预期。未来的试验可能会尝试招募更多来自不同种族地区的FD患者，尽管目前还没有数据表明FD患者胃排空的种族差异。第三，这项研究在12周的时间内评估了抗抑郁药物的效果。抗抑郁药物对胃排空的长期影响尚不清楚。长期服用抗抑郁药物(>12周)可能会对胃运动功能产生不利影响。

总之，三环类抗抑郁药阿米替林比选择性5-羟色胺再摄取抑制剂艾司西酞普兰或安慰剂更能改善FD患者的症状。在这项为期12周的研究中，无论是阿米替林还是艾司西酞普兰，在治疗剂量下，都没有延迟FD患者的胃排空，也均未进一步延迟胃排空延缓患者的胃排空。营养饮料试验评估的GA和餐后不适症状在抗抑郁治疗后均有所改善。其中，最困扰FD患者的餐后腹胀症状，通过抗抑郁药物治疗也得到了改善。这些结果为临床医生使用TCAs，特别是阿米替林来全面改善FD症状提供了进一步的证据，并且不用担心诱导或加重FD患者的胃排空延迟。未来的研究需要进一步确定TCAs改善FD症状的机制。

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