糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症，以及蛋白质、脂肪、水和电解质紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

主诉

患者以乏力、极度口渴、多饮、多尿、食欲缺乏、恶心、呕吐、烦躁不安、反应迟钝、嗜睡、昏睡、昏迷、上腹痛或胸痛、腰腿酸痛等为症状。

诊断

1.临床表现 糖尿病自身症状加重，本身无明显症状的患者可新出现多尿、烦渴、多饮、乏力，原来有“三多一少的症状的患者症状进一步加重。

(1)多尿、多饮、乏力：酮症酸中毒患者由于体内胰岛素绝对或相对不足，引起血糖升高、尿糖升高、尿渗透压增加，由于渗透性利尿作用，排尿时带走大量水分，尿量增加，患者可反映近日尿量较以前明显增加。由于渗透性利尿作用，尿量增加，体内水分丢失，患者感觉口渴思饮，饮水量增加以补充水分，这一症状属于自我保护。另外，尿量增加，可以引起电解质紊乱，如低钾血症的发生等，引起乏力症状的出现。

(2)胃肠道症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛。

(3)呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。

当pH<7.2时可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。

部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。

2.辅助检查(1)血酮体：定性呈阳性，定量大于5mmol/L有诊断意义。

(2)血糖：多为16.7~33.3mmol/L，当血糖大于33.3mmol/L时出现高渗状态或昏迷。

(3)尿常规：尿糖和尿酮体阳性，肾功能严重损伤时，尽管血糖、血酮体增高，尿糖、尿酮体可减少甚至消失。

(4)动脉血气分析：本病属于代谢性酸中毒，代偿期血pH值在正常范围内，当失代偿时，pH值常降低至7.35以下，CO2CP小于30%，严重时pH值低于7.0。

(5)电解质：血钠常降低至135mmol/L以下，少数正常，亦可升高至145mmol/L以上，大于150mmol/L应怀疑高渗状态。低血钾是酮症酸中毒的特征之一，初起血钾可正常，甚至偏高。由于酸中毒时，钾离子从细胞内逸出，血pH值每降低0.1，血钾约升高0.6mmol/L，特别在少尿、失水、酸中毒的严重阶段甚至还发生高钾血症。治疗中随着液体的补充和酸中毒的纠正，钾离子进入细胞，或被稀释和经尿排出，血钾可迅速下降。酮症酸中毒时磷和镁可从尿中丢失，血磷、血镁可降低至正常低值或低于正常水平。

治疗要点1.输液(1)输液的参考指标：包括年龄、生命体征、心肾功能、有无休克、每小时尿量、中心静脉压等情况。

(2)输液的作用：改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥；扩容、改善低血容量、纠正休克；肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出；扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体；充分的液体补充可使血糖下降25%~50%。

(3)输液的原则：按体重的10%为第1日的补液量，一般为3000~6000ml；前4小时补充全日量的1/4~1/3，严重者第1小时补充1000ml，前8~12小时补充全日量的2/3。

(4)液体的种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至13.9mmol/L左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐液。

2.胰岛素治疗(1)优点：有较强的降糖效应，较少引起低血糖；对血钾影响较小，较少引起低血钾；血清胰岛素浓度可达到抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应；较少引起脑水肿；简便、安全、有效。

(2)方法：通常将胰岛素加入生理盐水或平衡液中持续静脉滴注(单独静脉通路)，按0.1U/(kg·h)输入胰岛素，使血糖每小时降低3.9~6.1mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，改为静脉滴注5%葡萄糖液或葡萄糖盐液，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例。在静脉滴注胰岛素过程中需要每1~2小时检测血糖，密切监测血电解质、血酮体及尿酮体等指标。待酮体消失，患者能正常进食时，逐渐减少含胰岛素的输液量，直至过渡为皮下注射胰岛素。

3.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调(1)补钾的原则：治疗前血钾低于正常，需要补钾治疗；治疗前血钾正常，如尿量>40ml/h，需要补钾治疗；治疗前血钾正常，如尿量<30ml/h，暂缓补钾；治疗前血钾高于正常，暂不补钾；24小时补钾3~6g；病情恢复后仍需口服补钾数日。

(2)纠正酸中毒：酸中毒对机体的影响：血pH<7.0，抑制心肌收缩，引起心律失常；pH<7.2，兴奋呼吸中枢，酸中毒大呼吸，pH<7.0，抑制呼吸中枢；胰岛素敏感性下降。

(3)补碱时的注意事项：补碱过早、过多、过浓可产生不良后果；快速补碱后，血pH值升高，脑pH值仍低，易发生脑水肿；补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症；一般输液后，血二氧化碳结合力可上升；如血pH<7.1、HCO3-<5mmol/L，可考虑静脉滴注等渗碳酸氢钠(5%碳酸氢钠84ml，注射用水加至200ml相当于1.25%碳酸氢钠)；不宜输乳酸钠溶液。