本文内容为出版社授权医脉通使用，未经授权请勿转载。

病历摘要

患者女性，70岁，主诉：“发现双侧胸腔积液20个月余，胸闷、咳嗽3个月”。

患者20个月余前（2015年8月22日）体检发现双侧胸腔积液，伴有消瘦，偶有午后低热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷、憋气，无盗汗等不适，于当地医院行胸腔闭式引流术，具体量不详，胸水常规：黄色微混，李凡他试验阳性，白细胞计数2.6×109/L，淋巴细胞百分比0.8，胸水生化：总蛋白（TP）40.8g/L，乳酸脱氢酶（LDH）185U/L，腺苷脱氢酶（ADA）16.9U/L，血糖（GLU）6.67mmol/L，结合患者症状考虑不除外结核性胸膜炎。

2015年9月11日开始行试验性四联抗结核治疗（HRZE，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），监测胸腔彩超示胸水未完全吸收

2015年12月25日于当地医院行右下肺穿刺提示增殖性结核，瘢痕内可见嗜中性粒细胞浸润

2016年1月13日改为对氨基水杨酸异烟肼、利福喷汀、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星继续抗结核治疗

2016年1月28日出现发热，体温最高38.4℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，于当地医院查血象正常，肝酶升高，停用所有抗结核药物同时给予保肝治疗，患者体温降至正常，肝酶正常后

2016年2月15日再次加用对氨基水杨酸异烟肼、利福喷汀抗结核治疗，后患者再次出现发热，病程中体温最高达39℃，伴有轻度咳嗽、咳痰，双侧季肋部轻度不适，无畏寒、寒战，无乏力、盗汗

2016年2月22日就诊于北京胸科医院，停用所有抗结核药物，患者体温正常，查血管紧张素转化酶正常，行气管镜检查示镜下见大致正常，支气管肺泡灌洗液（BALF）、刷片抗酸染色均未找到抗酸杆菌，灌洗液结核分枝杆菌核酸检测及利福平耐药试验阴性；结核分枝杆菌扩增荧光阴性；胸部增强CT示右肺下叶胸膜下结节，纵隔及双肺门多发淋巴结，部分肿大（图1）。行胸腔彩超示右侧胸腔少量积液，行右下胸膜穿刺活检示可见肉芽肿性病变及多核巨细胞，未见明确坏死，抗酸染色查到抗酸杆菌，予异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗结核，水飞蓟宾、双环醇保肝治疗，患者未再发热，院外规律服用药物，定期复查肝功正常，病情比较稳定。

2017年3月1日无诱因出现胸闷、憋气，活动时明显，可上两层楼，咳少许白痰，无痰中带血及胸痛，伴周身乏力，无发热、盗汗。

2017年3月7日行胸部CT示双侧胸膜下结节较前增多，肺门纵隔淋巴结较前增大（图2），行PET-CT示双肺多发结节，部分代谢增高，最大者位于左肺上叶；双肺多发代谢增高高密度影；双侧锁区及纵隔淋巴结代谢增高；双侧胸膜增厚伴代谢增高；双侧胸腔积液；腹腔及腹膜后代谢增高淋巴结；左侧肾上腺代谢增高；脾内代谢增高灶；胸12椎体及骶骨代谢增高灶，考虑结节病，左肺癌伴肺内转移，多发淋巴结转移，结核不除外；为进一步诊治于2017年5月4日入院。

自发病来精神、食欲、睡眠好，二便正常，体重无变化。既往“胃溃疡”病史2年，间断对症治疗；8年前因腿痛行腰部神经鞘瘤手术治疗，术后恢复良好；患者为农民，否认其他系统疾病病史，否认吸烟史，否认家族性、遗传性疾病史。

图1 胸部增强CT：双肺胸膜下散在结节，纵隔及双肺门多发淋巴结肿大

图2 胸部CT：双侧胸膜下结节较前增多，肺门纵隔淋巴结较前增大

检查

1.入院查体

体温36.2℃，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺底可闻及少许湿啰音，心、腹未见明显异常，双下肢无明显水肿。

2.实验室检查

血常规示：白细胞计数（WBC）4.14×109/L，中性粒细胞百分比71%，单核细胞百分比13.3%，血红蛋白（Hb）123g/L，血小板计数（PLT）234×109/L。尿便常规、肝肾功能、凝血功能、红细胞沉降率、N端脑钠肽前体、C反应蛋白（CRP）均正常。抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、自身抗体11项均正常。肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段2.4ng/ml（正常参考值），神经元烯醇化酶（NSE）17.89ng/ml（正常参考值）。超声心动图未见异常。肺功能提示阻塞型通气功能障碍，弥散量降低。胸部增强CT示纵隔及双肺门多发淋巴结肿大伴双肺、双侧胸壁胸膜及叶间胸膜弥漫性异常改变，考虑结节病可能性大；双肺气肿、肺大泡；左侧胸腔少量积液（图3）。

图3 胸部增强CT：双肺、双侧胸壁胸膜及叶间胸膜弥漫性结节，纵隔及双肺门多发淋巴结肿大

支气管镜检查，镜下见炎症性改变，支气管肺泡灌洗液（BALF）、刷片细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色均阴性。BALF细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌核酸检测及利福平耐药检测均阴性。BALF细胞学：细胞总数1.3×106/ml；细胞活性80%；巨噬细胞百分比34%；淋巴细胞百分比43%；嗜中性粒细胞百分比23%；含铁血黄素阴性；肺泡灌洗液：CD3+CD4+/CD3+CD8+4.7。经支气管镜肺活检（TBLB）病理提示支气管黏膜固有层淋巴细胞和上皮样组织细胞构成的肉芽肿结构，未见明确坏死（图4）。

图4 支气管镜肺活检（TBLB）病理提示肉芽肿结构，未见明确坏死（HE，×100）

为进一步明确诊断，行EBUS-TBNA（隆突下7组淋巴结）：病理提示凝血及渗出组织中可见上皮样细胞及少量炎细胞聚集，并见肉芽肿结构形成，边界较清，未见明确坏死，PAS及六胺银染色未显示特殊病原体感染，网织显示肉芽肿结构，抗酸染色未见阳性抗酸杆菌（图5）。

图5 EBUS-TBNA（隆突下7组淋巴结）：肉芽肿结构形成，边界较清，未见明确坏死，PAS及六胺银染色未显示特殊病原体感染，抗酸染色未见阳性抗酸杆菌（HE，×100）

讨论与分析

1. 诊断

结节病。

2. 治疗过程

入院后患者活动后气短明显，继续给予抗结核治疗，其余给予保肝、平喘治疗；诊断结节病明确，停用抗结核药物，2017年5月27日给予醋酸泼尼松30mg口服，7月5日复查胸部CT（图6）提示较前显著好转。

图6 胸部CT：经激素治疗6周后复查，双肺以及胸膜下结节较前显著减少

3. 病例特点

（1）老年女性，既往无呼吸系统疾病病史。

（2）以双侧胸腔积液和间断发热、气短为主要表现。

（3）体检示：双肺底可闻及少许湿啰音，余阴性。

（4）实验室检查显示血象正常；肝、肾功能和凝血功能正常；免疫系统相关检查均正常。

（5）胸部CT提示双肺以及胸膜下多发结节影，肺门及纵隔淋巴结肿大。

（6）BALF中淋巴细胞增多，CD4+/CD8+比值增高。

（7）TBLB以及TBNA病理提示肉芽肿性结构，无明确坏死，抗酸染色未找到抗酸杆菌，PAS及六胺银染色均阴性。

4. 诊疗思路

（1）胸腔积液的鉴别诊断

本例患者首先以双侧胸腔积液为主要表现，需要首先鉴别胸腔积液的性质。胸腔积液大体可分为渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液。

（2）结节影鉴别诊断

该患者不仅存在胸腔积液，同时胸部CT提示胸膜下不规则结节影，而对于结节性肺病的鉴别应考虑以下三方面：

①结节的上下肺分布情况：结节的上下肺分布情况有助于结节性肺部疾病的鉴别诊断。

②结节的形态和密度：结节的形态有助于判断是否为间质性或肺泡性。

③与肺组织结构相关的特定分布部位：在HRCT上评估弥漫性结节性肺部疾病时，主要应观察结节的特定分布部位，这有助于缩小鉴别诊断范围、理解疾病播散的病理生理学改变。

疾病介绍

结节病（sarcoidosis）是一种原因未明、免疫介导的以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的多系统疾病。临床表现因疾病累及的组织器官不同而具有多样性，主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼的损害，也可累及心、肝、脾、唾液腺、肌肉、骨骼、肾及中枢神经系统。本病大多预后良好，60%以上的患者自然缓解。结节病的死亡率仅为1%～5%，大多数结节病患者，其死亡和结节病本身无关。

其他辅助检查

（1）血清学检查：

活动期结节病可出现外周血淋巴细胞计数减少，约1/3的结节病患者可出现轻度贫血及全血细胞减少。活动期患者约2%～10%合并高钙血症及高钙尿症。当病变侵及骨骼和肝脏时碱性磷酸酶可升高。

（2）支气管镜检查：

支气管镜检查对结节病的诊断具有重要作用，不仅可以观察有无气道内病变，而且可以进行支气管黏膜活检、支气管肺泡灌洗液（BALF）检查、经支气管镜肺活检（TBLB）和经支气管镜淋巴结针吸（TBNA）。一般认为BALF中淋巴细胞数＞28%或CD4+/CD8+＞3.5可作为结节病活动期的指标。

（3）肺功能检查：

可了解肺受损的程度。

（4）血清血管紧张素转化酶（SACE）活性测定：

SACE是上皮样肉芽肿分泌，反映了体内总的“肉芽肿负荷”。30%～80%的结节病患者SACE升高。对结节病活动性和预后的判断有一定意义。值得注意的是，ACE活性增高可发生在其他肉芽肿性疾病如硅沉着病、石棉沉着病等肺疾病。

（5）组织病理学检查：

病理检查是诊断结节病的金标准。结节病诊断需要组织病理证实非坏死性肉芽肿，符合相应的临床与放射学表现，并排除有相似表现和组织病理学的其他疾病。结节病的诊断是一种排除性诊断，没有单一的确诊方法。

总结

结节病患者临床过程和表现差异大，自然缓解率高，总的自行缓解率高达70%。由于药物治疗相关的不良反应较多，导致结节病治疗的指征一直存在争议。目前缺乏对所有患者均合适的治疗方法及药物。药物的治疗主要包括糖皮质激素和细胞毒及免疫调节剂等。

目前多数人认同的观点为当结节病导致受累器官功能受损时，可开始治疗。对病情稳定，如无症状的患者不需要治疗；对病情进展，侵犯主要脏器，应控制结节病的活动，保护重要脏器的功能。对Ⅱ期以上有症状，或肺功能进行性下降，或影像学病变进展的肺结节病应开始治疗。