来源： 解码心灵

失眠是精神分裂症的常见特征之一：患者常声称睡眠质量差和严重睡眠中断。精神分裂症患者的典型睡眠连续性中断包括入睡潜伏期和入睡后觉醒时间延长，以及总睡眠时间和睡眠效率指标下降。典型睡眠结构紊乱包括2期睡眠、慢波睡眠、快动眼（REM）睡眠和REM入睡潜伏期减少。精神分裂症还可能出现睡眠-觉醒周期逆转，主要睡眠期在白天，夜间觉醒。更常见的是患者描述重度失眠，尤其是在复发期间或出现阳性症状时。长期完全失眠伴精神病性躁动状态并不罕见，实际上，重度失眠是即将发生的精神病性失代偿或复发的前驱症状之一。

抗精神病药（AP）可改善精神分裂症相关的睡眠障碍即失眠，但患者常投诉虽然接受AP治疗，但失眠仍未消退。接受AP治疗的精神分裂症患者残留失眠的发生率为16%至30%；常与不当的过度觉醒和睡眠相关运动障碍有关。部分原因是AP可能存在的副作用，最常见是静坐不能，但也有不宁腿综合征。

临床实践中常选择下列措施之一：（1）增加现有AP的剂量；（2）换为有镇静作用的AP；（3）加用低剂量的有镇静作用的AP；或（4）使用抗焦虑药、催眠药或其它非AP镇静药物作为辅助治疗。这些策略并非没有风险：从有效的AP药物换为更镇静、但疗效较差的化合物可能会增加精神病复发的风险。加用其它药物会带来许多联合用药的缺点，包括增加副作用和药物相互作用、患者用药不依从性和用药错误。

这篇系统性的综述旨在找出精神分裂症患者失眠的现有治疗的相关经验证据，并确认这些治疗的安全性和疗效。

研究从Medline、Embase、PsycInfo和Cochrane数据库中筛选了2048项纪录，纳入出版日期为1970年1月至2017年7月，英语或葡萄牙语撰写，发表于同行评审期刊，比较两组的主观和客观睡眠指标的研究；排除单病例报告或综述文章，报告重复数据，研究无失眠的人群，与动物研究相关的研究。

✔ 最终纳入4项研究：2篇研究褪黑素，1篇研究帕利哌酮，1篇研究右佐匹克隆。包括129例受试者(符合《精神障碍诊断与统计手册》第四版精神分裂症诊断标准，年龄≥18岁)，其中76例受试者为活性药物治疗组。总研究人群中的男性受试者更多（62.8%）；纳入受试者的中位年龄为39.28岁；

✔ 在Shamir等人的研究中，对接受正常治疗方案的19名精神分裂症患者给予褪黑素（2 mg，控释）或安慰剂治疗两个疗程（每个疗程3周），中间间隔1周洗脱期（共7周）。在各期结束时使用体动记录仪连续测量三晚。与安慰剂相比，褪黑素替代可显著改善睡眠效率。低效率睡眠者的睡眠效率改善显著大于高效率睡眠者。

✔ 在Kumar等人的研究中，稳定期精神分裂症门诊患者（n=40，初始失眠至少2周）随机分组，使用现有用药，同时加用灵活剂量褪黑素（3-12 mg/晚；n=20）或安慰剂（n=20）。接下来的15日内每日使用问卷对睡眠功能的各方面进行双盲评估。与安慰剂相比，褪黑素可显著改善夜间睡眠质量和睡眠深度，且不会产生宿醉；

✔ 在Luthringer等人的研究中，患者在14日双盲期间接受帕利哌酮缓释片9 mg/日或对应安慰剂治疗。使用多导睡眠图评估睡眠结构和睡眠连续性。使用里兹睡眠评估问卷评估主观睡眠指标，每日一次。还评估了疗效和安全性。36名患者（17名患者接受帕利哌酮缓释片治疗，19名患者接受安慰剂治疗）完成研究。帕利哌酮缓释片治疗与安慰剂相比，睡眠测量指标从基线到终点的差异具有临床意义和统计学显著性，包括持续性睡眠潜伏期（41 min）、入睡潜伏期（35 min）、入睡后觉醒次数（7）、卧床觉醒时间（50 min）和1期睡眠持续时间（12 min）下降；总睡眠时间（53 min）、睡眠周期时间（42 min）、2期睡眠持续时间（51 min）和REM睡眠持续时间（18 min）延长；以及睡眠效率指数提高（11%）；

✔ Tek等人的研究是一项8周随机、双盲、安慰剂对照临床试验。39例临床稳定精神分裂症或分裂情感性障碍（研究开始前症状稳定至少2个月，接受稳定剂量AP药物治疗至少1个月）和失眠的门诊患者随机接受3 mg右佐匹克隆（n=20）或安慰剂（n=19）治疗。右佐匹克隆组在第1周每晚就寝前接受2 mg治疗，从第2周至第8周接受3 mg治疗。主要结局指标为失眠严重程度指数（ISI）在8周内的变化。右佐匹克隆组的ISI总分下降多于安慰剂组。

表1 精神分裂症中失眠的治疗选择

右佐匹克隆是环吡咯酮类的吡咯吡嗪衍生物，具有镇静-催眠作用和抗惊厥-镇静作用。使用右佐匹克隆的单项研究报告了右佐匹克隆是精神分裂症患者患者有效治疗失眠的选择，且没有显著的不良反应。与其它研究不同，Tek等的研究纳入了分裂情感性障碍患者。虽然未使用客观方法评价睡眠，但评估了精神分裂症患者的症状（阳性和阴性症状量表）；虽然右佐匹克隆可有效治疗失眠，但不改善精神分裂症患者的其余症状。右佐匹克隆可显著提高睡眠纺锤波。一些研究表明，精神分裂症患者的睡眠纺锤波缺陷影响了睡眠依赖性记忆巩固，右佐匹克隆可改善这一缺陷。

虽然关于这一主题的特定研究非常少，但四项研究均显示良好的获益/风险比（褪黑素、帕利哌酮和右佐匹克隆），这可能是精神分裂症中残余性失眠的有效治疗选择。

参考文献：

Pedro Oliveira, et al. Treatment Options for Insomnia in Schizophrenia: A Systematic Review. Pharmacopsychiatry . 2019;52(4):165-169.

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