相信不少人都看过体重不足几百克早产儿救治成功的类似新闻，我们常会惊叹生命如此顽强，这简直是奇迹，而这奇迹背后则是无数新生儿专科医生的努力。

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是一种容易导致早产儿致死、致残的常见病，其发病率与胎龄有关，胎龄越小，体重越低，发病率越高，并发症发生率及病死率越高。伴随着肺表面活性物质（PS）替代治疗及新生儿呼吸支持技术的不断发展，近年来，中国 NRDS 早产儿的存活率不断提高，相关并发症的发生率也在不断下降。作为新生儿患者群体中一个典型病症，不断改进NRDS治疗的策略具有重要意义。

为更好地推动医疗卫生管理者及广大临床医生关注NRDS，规范NRDS的诊断与治疗。《医师报》推出了“新生儿呼吸窘迫综合征”系列报道，本次我们特别专访了新生儿科领域的权威专家中国人民解放军总医院儿科医学部主任、中国医师协会新生儿科医师分会会长封志纯教授、浙江大学医学院附属儿童医院杜立中教授、中国医科大学盛京医院毛健教授，为大家讲述NRDS的治疗发展变迁。

医师报：请您介绍下NRDS的特点以及发病情况，我国目前新生儿呼吸窘迫综合征发病率情况如何？给患儿及家庭带来了哪些负担？

封志纯教授：NRDS是由于肺表面活性物质缺乏，呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫，甚至呼吸衰竭的一类临床综合征，其主要病理特点为肺泡内透明膜形成，又被称为肺透明膜病。它是引起新生儿致死、致残的主要疾病，尤其是早产儿，胎龄越低，发生率越高。国外报道胎龄28 周早产儿中NRDS 发病率为80%，胎龄24 周则高达95%。我国深圳地区调查显示，在34572例新生活产婴儿中，NRDS总发病率为1.34%，其中<28周、28-31+6周早产儿NRDS发生率分别为55.17%、45.36%。

封志纯教授

NRDS可导致患儿出现呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，部分患儿可导致死亡，存活后也容易合并慢性肺部疾病、视网膜病变、脑损伤等，对远期生存质量造成严重影响。NRDS患儿多需要重症监护，耗费大量的医疗资源。以我国每年出生NRDS患儿20~30万名，一例NRDS患儿救治费用3万~10万元计算，将产生医疗费用数十亿元，后续带来的合并症治疗和康复等费用更是难以计算，这些都将给患儿家庭及社会带来巨大的经济压力。

杜立中教授：近几十年，世界范围内早产的发生率不但没有下降，还有略微上升的趋势，原因有很多，比如人工辅助技术应用的增多、遗传代谢因素原因等。另外，过去由于医疗水平的限制，很小的早产儿可能会放弃救治，但现在都会尽力救治，这些也导致早产儿的总数不断增多。NRDS多发生于早产患儿中，随着早产儿的增多，NRDS的发生率有逐渐增加的趋势。

医师报：近年来，新生儿呼吸窘迫综合征在医疗技术、药物治疗上有哪些新的进展？有数据显示，截至2020年12月，猪肺表面活性物质在中国已经治疗了约62.8万名婴儿。在临床应用中，为何肺表面活性物质如此重要？它有什么样的特点？

杜立中教授：NRDS的发病原因是由于早产儿肺部没有发育成熟，还未产生足够的肺表面活性物质，使得肺泡不能充分地扩张，容易造成肺泡萎陷，呼吸困难。此时单纯地应用机械通气等呼吸支持手段，并不能完全救治所有的早产儿，如果能及时地补充肺表面活性物质，就可帮助肺泡进行充分地扩张，避免肺泡的萎陷，然后再用呼吸机或其他手段治疗时，更加有利于患儿的预后。可以说，PS替代治疗后，呼吸机支持的强度大大减少，这在一定程度上减少了患儿的肺损伤，患儿生存率及后遗症也会相应地减少。因此，PS替代治疗NRDS是一个巨大的、革命性的进步，也为无数NRDS患者带来了新的希望。

杜立中教授

发展至今，PS替代治疗NRDS已成为一种标准的治疗手段。多项临床研究证明，PS治疗可降低NRDS并发症，增加患儿有效存活率。此外，近年来，肺表面活性物质的给药途径或方式有较多的探索，如 Verder等首次报道使用气管插管应用表面活性物质，然后拔管，给予持续气道正压通气（CPAP）支持；后续多项RCT研究证实该方法能减少NRDS气管插管率、降低BPD的发生率。另外，也有将肺表面活性物质不经气管插管应用，而是在经鼻CPAP应用状态下，通过胃管或较细的置管放入气管内注射表面活性物质，达到无创或较小创伤性表面活性物质应用（LISA）；2011 年首次报道的 RCT 研究显示，LISA对于极低或超低体重儿能降低最终需气管插管率、减少支气管肺发育不良的发生。这是现在比较推荐的，尤其对于体重非常轻的患儿来说非常重要的一种方案。原来都不敢想象，现在几百克的新生儿都能救治成功，这些成功也进一步反映出了近年来NRDS在治疗方面的发展。

毛健教授：NRDS主要是由于缺乏肺表面活性物质（PS制剂）所引起的一种疾病。1959年，美国一名著名的儿科医生发现，很多不幸去世的早产儿肺组织中出现了肺表面活性物质缺乏的现象，也因此奠定了该病的治疗与研究方向。

1980年，日本一位学者Fujiwara 等在《Lancet》上发表了成功应用牛肺表面活性物质的临床报告，证实NRDS患者接受了肺内注射PS治疗后，减轻了患儿的肺损伤，降低了新生儿死亡率，此后开辟了PS治疗的新时代；90年代以后，PS制剂被批准可以广泛应用；2001年，猪肺表面活性物质正式进入中国市场。经研究证实，PS替代治疗可补充原发性内源性PS缺乏或继发于肺损伤后PS分泌减少，来保障肺功能的正常运行，挽救了不少NRDS患者。

毛健教授

医师报：目前，PS替代治疗已被多个国际权威指南及国内专家共识推荐为NRDS管理标准治疗策略。您最早接触到PS替代治疗是何时？与当时相比，现在有了怎样的变化？NRDS临床治疗上有哪些需要关注的地方？

杜立中教授：1992年，机缘巧合之下，上海一位教授给了我们几瓶猪肺表面活性物质。当时，我用保温杯加冰块，将药带回了杭州。后来这几瓶药物用到了患儿身上，都有不错的效果，让我印象深刻。

值得注意的是，部分NRDS患儿因为病情严重，在救治过程中，有可能会发生肺部慢性疾病，比如支气管肺部发育不良。在严重的NRDS患儿中，并发支气管肺发育不良（BPD）比例不低，该问题需要受到重视。

针对这个问题，咖啡因是个不错的药物，在治疗早产儿呼吸暂停的同时，它还有减少呼吸支持时间、减少氧依赖及预防 BPD 的潜在可能。有研究显示，咖啡因除了能减少呼吸暂停，还能降低极低出生体重儿BPD的发生率，使校正胎龄18个月时的神经发育指标改善，因此被誉为新生儿医学的“银子弹”。

此外，有研究发现将表面活性物质作为皮质激素载体，用于BPD 的治疗有一定的潜在意义；最近我们完成的一项meta 分析显示，气道应用激素、特别是将表面活性物质作为载体的应用方法可以预防BPD的发生，但其剂量、持续时间和表面活性物质作为载体的安全性和远期影响尚需进一步研究。

另外，还要注意，NRDS临床治疗需要选择制备时间短、操作方便、快速起效的药品。

毛健教授：90年代以前，NRDS多是依靠呼吸支持手段，或者是合理的氧疗等来改善这种疾病的治疗结局。当时并没有很好的特效药物，另外也囿于当时新生儿重症监护室（NICU）建设不够完善，NRDS规范化治疗亟待推进等方面的原因，降低NRDS的死亡率一直是让大家头疼的一个问题。针对NRDS治疗，PS制剂的出现可谓恰逢其时，与此同时，新生儿重症监护室（NICU）的建设也同样发挥出了非常重要的作用。

在我刚成为医生的那个年代，NRDS的救治非常困难，不像现在的NRDS患者，一出生就能在NICU中接受辅助通气的治疗。那时的患儿只有病情很重的情况下才会转到能上呼吸机的医院，到那时患儿症状可能已经非常严重。针对NRDS这种疾病，早期的呼吸支持非常重要。

早在猪肺磷脂引入中国之前，国内已有很多专家在进行肺表面活性物质的相关研究。猪肺磷脂引入国内之后，因为价格昂贵，应用还不是那么广泛，我们就药物的使用在与患儿家属沟通时还有些困难。但是在后来逐步应用过程中，这款药物使NRDS的治疗发生了革命性的改变，它让很多患儿获得了早期的治疗，缩短了机械通气的时间，避免了严重肺损伤，明显地降低了死亡率。发展到现在，与患儿家属沟通用药已经越来越容易。无论是医生还是患者，对药物的接受程度都随着它的疗效而不断增加，也可以说，PS制剂的出现对NRDS的救治做出了非常突出的贡献。

与此同时，我国NICU建设不断进步，有了更高的救治水平。在一些拥有高水平的NICU医院中，因NRDS而死亡的病例已经较为罕见。目前最核心的问题是要关注患儿远期的肺发育问题，有研究显示，PS替代治疗除了能降低死亡率之外，对患儿远期的肺发育以及一些并发症，也有一定的帮助。

医师报：国内的NICU建设经历了怎样的发展？在新生儿呼吸窘迫综合征的救治过程中，都取得了哪些治疗经验？

封志纯教授：1960年10月，世界上第一家真正意义上的新生儿重症监护病房（NICU）在美国耶鲁大学纽黑文医院建立，这成为近代新生儿医学发展史上的一个里程碑。我国的NICU建设起步于上世纪80年代，在进入新世纪的二十年里，各地NICU的建设如火如荼，新生儿重症监护成为儿科领域最活跃，发展最为迅速的板块。危重新生儿转运救治网络在发达地区相继建立，救治技术迅速发展，相关临床与基础研究不断深入，重病新生儿特别是早产儿存活率不断提高。

我国NICU建设在2000后至今进入了成熟发展阶段。该阶段NICU数量迅速增加，由大都市向地市级甚至县级医院蔓延，新生儿转运网络得到快速发展，新生儿救治理念和技术逐渐向发达国家靠拢。超早产儿救治和体外膜肺、CRRT及亚低温等各项生命支持技术均得到长足发展。此外，在中国医师协会新生儿科医师分会的领导下，NICU分级管理体系、危重新生儿救治中心建设指南、新生儿转运指南等一系列纲领性指南共识得以制定，我国新生儿整体救治能力得到极大加强。该阶段，我国新生儿死亡率快速下降，由1991年33.1‰下降至2018年的3.9‰，这是一个巨大的成就。

在NICU建立和发展过程中，我国在NRDS诊治方面也得到了长足的进步。我国在NRDS基础研究、药物研制以及相关呼吸支持设备的研制方面均取得了很大成果。近年来，国内在体外膜肺支持治疗NRDS导致严重呼吸衰竭、肺动脉高压方面，也取得了很多的经验，开展的单位和成功率均不断攀升，对提高我国NRDS救治水平，降低新生儿死亡率发挥了重要作用。在部分较先进地区，新生儿NRDS院内病死率已降至2%以下。

医师报：在您看来，新生儿呼吸窘迫综合征应如何预防？

毛健教授：核心问题是预防早产，新生儿科大夫所面临的大部分疾病都是成熟依赖性疾病。如果没有早产的发生，NRDS发生的风险也会降低，当然，与早产相关的还有其他疾病，如脑损伤等。针对NRDS的预防，要做好早产的预防、产前的转运这些环节。

NRDS只是早产儿患者中一个较有代表性的疾病，但其实不单是这一种疾病，早产患儿的整体管理都应受到重视。我国新生儿专科目前正处于发展成熟的阶段，很多县级的医院也都设立了新生儿病房，但是在分级管理的实施上可能还不是那么严格。

一定要做好分级诊疗，将危重的患儿及时送到有能力救治的医院，这也是中国医师协会新生儿科医师分会一直以来在积极倡导的。我们要严格按照分级诊疗的标准去执行，使得NRDS救治更加规范。

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