正文

患者男，因“腹痛2 d”于2020年6月30日就诊于本院胃肠外科，入院前2 d出现腹痛，表现为上腹部阵发性胀痛，无放散，伴恶心，无呕吐、腹胀，排气可，排稀便1次，无寒战、发热、皮肤黄染、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，当时未给予特殊诊治。因腹痛无好转，经门诊以“腹痛”收入胃肠外科住院。既往诊断高血压病5年，血压最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），日常口服“苯磺酸氨氯地平片”5 mg/d，“罗布麻片”1片/d，血压控制良好；30年前于开滦吕家坨矿医院行“阑尾切除术”；9年前于唐山市第二医院因“腰椎间盘突出症”行腰椎手术（具体术式不详）；15 d前因“肠梗阻”于本院治疗，病情好转出院。否认家族性遗传病史。入院体检：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸频率18次/min，血压114/71 mmHg，患者意识清楚，心肺检查未发现明显异常，腹部平坦，右下腹可见一斜行手术瘢痕，长约5 cm，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部存在压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，腹部叩诊鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音弱，2次/min。

入院当天行血常规、肝肾功能及电解质离子等实验室检查，结果提示血小板计数400×10^{9个/L，白细胞计数37.99×109个/L，中性粒细胞百分比75.8%，中性粒细胞计数28.78×109个/L，淋巴细胞百分比9.1%，淋巴细胞计数3.45×109个/L，单核细胞百分比10.1%，单核细胞计数3.84×109个/L，嗜酸粒细胞计数1.88×109个/L；红细胞计数4.35×1012个/L，血红蛋白132 g/L，红细胞压积39.3%，C反应蛋白 80.54 mg/L。血肌酐含量111.6 μmol/L；血钠离子含量 134.60 mmol/L；白蛋白含量36.4 g/L。凝血功能PT% 67.7，纤维蛋白原 6.93 g/L，活性抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）为73.3%；心电图提示窦性心律，存在ST-T改变。2020年7月1日立位腹平片提示肠梗阻。给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，2次/d；甲硝唑氯化钠注射液100 ml，1次/d；联合抗炎、泮托拉唑钠80 mg，1次/d；同时给予抑酸、对症补液等支持治疗。7月2日复查血常规，血小板计数391×109个/L，血小板分布宽度8.4 fl；白细胞计数51.68×109个/L，中性粒细胞百分比80.3%，中性粒细胞计数41.43×109个/L，淋巴细胞百分比6.2%，淋巴细胞计数3.22×109个/L，单核细胞计数4.51×109个/L，嗜酸粒细胞计数2.45×109个/L，嗜碱粒细胞0.07×109个/L；红细胞压积39.4%，C反应蛋白 101.65 mg/L。怀疑存在血液系统疾病，请血液科会诊，于2020年7月4日进行骨髓穿刺。结果显示骨髓/外周血涂片（图1~4，上海金域生物科技有限公司）：骨髓铁染色细胞外铁（+），细胞内铁阳性率14%；骨髓过氧化物酶染色（POX）：未见原始细胞明显增多，内对照正常；α-丁酸萘酚酶染色（α-NBE）：未见原始细胞增多，酯酶染色不易描述。中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：阳性率77%，积分82分（参考值7~63分）；过碘酸-雪夫染色（PAS）：有核红细胞染阴性，其余各类细胞染色均正常；酸性α醋酸萘酚酯酶染色（ANAE）+NaF：未见原始细胞增多，酯酶染色不易描述；氯醋酸萘酚（AS-D）酯酶染色（AS-DNCE）：未见原始细胞增多，酯酶染色不易描述。骨髓像流式细胞免疫荧光分析结果显示，送检标本中未检测到明显的急性白血病、NHL和高危MDS相关免疫表型异常证据。}

图1~4 骨髓铁染色细胞外铁（+），细胞内铁阳性率14%；骨髓过氧化物酶染色未见原始细胞明显增多，内对照正常；α-丁酸萘酚酶染色未见原始细胞增多 高倍放大

图5~8 2020年7月14日正电子发射计算机体层扫描结果显示，左侧胸膜增厚并多发高代谢结节，纵隔及左侧心膈角区高代谢淋巴结，两肺多发微结节，未见代谢活性增高；左侧胸腔大量积液，左肺受压膨胀不全；骨质代谢活性弥漫增高

图9，10 胸腔镜手术切除组织（图9），病理学检查诊断为恶性间皮瘤（图10）HE 低倍放大

2020年7月2日行胸部CT及腹盆腔CT，与本院既往检查结果比较，发现左肺条片状稍高密度影，考虑炎症；左侧胸腔积液及叶间积液较前明显增多，部分呈包裹性积液，左肺下叶压迫性膨胀不良，右侧少量胸腔积液；左侧心缘旁原囊性低密度影，受压显示不清，建议行增强CT扫描；主动脉及左冠状动脉钙化；左侧心膈角区软组织结节，考虑肿大淋巴结；左侧前胸壁下结节，考虑局灶性胸膜增厚；甲状腺低密度影；肝包膜下钙化灶。脂肪肝较前好转，肝S6包膜下钙化灶，大致同前；前列腺增大，大致同前；肠系膜脂膜炎较前略好转；盆腔左侧多发钙化灶，大致同前。2020年7月3日行胸腔穿刺术，穿刺后引出血性浑浊液700 ml。胸腔积液常规检查：红细胞计数91 100×10^{6个/L，白细胞计数6 000×10 6个/L，单核细胞计数 4 063×106个/L，单核细胞百分比67.7%，多形核细胞计数1 937×106个/L，多形核细胞百分比32.3%；生物化学检查腺苷脱氨酶（ADA）11.6 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）470.5 U/L，胸腺嘧啶核苷磷酸化酶（TP）38.2 g/L，血糖6.74 mmol/L；肿瘤标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）为37.60 μg/L、细胞角蛋白-19片段（CYRA21-1）为8.21 μg/L、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）为6.87 μg/L，均高于正常值；脱落细胞学检查显示红细胞背景中见较多淋巴细胞、中性粒细胞，少数间皮细胞，未查见癌细胞；免疫组化结果：CD3（-），CD20（少数细胞+），CD5（少数细胞+），CD43（部分细胞+），CD23（-）。胸腔积液流式细胞免疫荧光分析结果显示约1.72%CD5阴性，CD10阴性单克隆小B细胞。}

2020年7月6日转至胸外科行胸腔镜手术，术中冰冻病理提示：（左胸膜）肿瘤细胞呈卵圆形或梭形，弥漫分布，细胞较大，核仁明显，可见片状坏死，核分裂象易见，考虑为恶性。择期超声引导下穿刺，但因送检组织较少，未见明确肿瘤成分。

于2020年7月14日行正电子发射计算机体层扫描（PET/CT），显示左侧胸膜增厚并多发高代谢结节，考虑恶性肿瘤，胸膜来源或淋巴瘤可能性大；纵隔及左侧心膈角区高代谢淋巴结，考虑转移；左侧肾上腺稍增粗，代谢活性稍高，转移不除外；右侧基底核区腔隙性脑梗死；脑白质疏松；脑萎缩；右侧上颌窦炎；甲状腺密度不均；两肺多发微结节，未见代谢活性增高；左侧胸腔大量积液，左肺受压膨胀不全；动脉硬化；前列腺增大伴钙化；盆腔少量积液；骨质代谢活性弥漫增高，考虑骨髓系统代谢活跃（图5~8）。

术后病理检查诊断为（左胸膜）恶性间皮瘤（图9，10），免疫组化结果（蜡块号20201213-11）：Calretinin（+），D2-40（+），CK5/6（+），CD34（血管+），LCA（-），HMB45（-），STAT6（胞质+），Vimentin（+），S-100（-），Bcl-2（-），ALK（P80）（-），CK（AE1/AE3）（+），Desmin（-），CD68（-），Ki-67（70%），DOG-1（-），CK19（部分+），TTF-1（-），WT-1（+）。

转入肿瘤科进行化疗，化疗方案为“培美曲塞+顺铂”，胸腔局部顺铂注射，同时辅以加强营养等对症支持治疗。随访至今患者仍在定期接受化疗，病灶稳定未进展，病程及随访期间白细胞计数最高139.13×10^{9/L，最低6.34×109/L。}

讨论

恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是一种侵袭性的胸膜表面癌。既往认为与石棉接触有关，纤维接触和疾病发作之间的潜伏期约为40年。MPM的预后较差，诊断后中位生存期为8~14个月。男性患病率较高，可能由于职业性质影响，男女比例为4∶1。MPM有4种主要的组织学亚型：上皮样、肉瘤样、双相或混合、增生。肉瘤样变预后最差，中位生存期仅为4个月。相比之下，上皮样癌的预后最理想，中位生存期为13.1个月^［1］。

本例患者表现为血常规中白细胞异常增高、类白细胞反应为主，引起白细胞异常增高多见于血液系统疾病，骨髓穿刺检查未发现明显异常结果。且患者胸部CT发现胸腔积液，感染指标较高，不能排除严重感染，遂初步给予抗感染治疗，但抗感染后患者白细胞未见明显下降，遂提示我们其余疾病可能性，并继续完善检查，最后通过胸膜病理确诊，因此，组织学检查尤其重要。Matsuoka^{［2］曾报道1例有严重白细胞增多，类似于急性脓胸临床病程的恶性胸膜间皮瘤，通过胸腔镜手术取得组织病理，组织学检查提示具有核异型性和有丝分裂的纺锤形细胞数量增加，最终诊断为肉瘤样恶性胸膜间皮瘤。本例患者考虑间皮瘤细胞的G-CSF或其他炎症细胞因子可能导致严重的白细胞增多和高C反应蛋白水平。}

近年来关于恶性间皮瘤的机制研究逐渐增多，文献报道本病预后不良的因素包括肿瘤类型、高龄、男性、贫血、白细胞计数高、高血小板计数、体重减轻、胸痛、血清白蛋白低和中性白细胞/淋巴细胞比例高、影像学表现、治疗方案等^［3］。

我国MPM发病率整体较低，但在一些地区如云南省大姚县MPM发病率较高，可达到8.5/10万~17.75/10万^{［4］。常浩等［5］对120例胸膜间皮瘤患者分析，发现一些早期的MPM患者行CT检查时无明显的胸膜增厚等征象，胸痛症状比例也不高，所以近30%的MPM曾被误诊为结核。}

恶性胸膜间皮瘤表现多样、诊断困难、恶性程度较高，虽然在我国发病率不高，但预后较差。而且MPM没有影像学特异性表现，误诊率高。通过本例患者的病程和诊治，可知在临床上遇到单侧血性胸腔积液、白细胞异常增高患者，注意组织学检查，积极查找病因。