神经外科作为外科学中一门重要的学科，疾病治疗一般以手术为主，而神经重症的呼吸支持是术后基础治疗的重要内容，随着气管插管的留置时间延长 ，给患者带来的呼吸道压伤 、感染 、不舒适感及管道的阻塞 、扭曲、脱落机会等也随之增加 。因此，及早撤机拔管是减轻患者痛苦 、减少并发症的重要途径，顺利脱机拔管更是机械通气治疗成功的标志。大多数患者在拔管后能顺利康复 ，而部分患者因各种原因需再次行气管插管 。有研究表明 ，气管插管拔管后二次插管使患者的病死率高达43 %，而一次成功拔管患者的病死率仅为12 %。因此，做好气管插管的护理，对降低二次插管发生率及因此导致的病死率具有重要意义 。

全麻术后患者气管插管的护理包括以下几个方面——

1.如何正确撤机

2.脱机后气管插管护理

3.气管插管拔管后护理

呼吸机撤机前需进行自主呼吸SBT筛查实验及气囊漏气实验。

1.1 什么是SBT筛查实验？是撤机前对患者自主呼吸能力的评估，内容包括（①患者病情稳定，病因好转；②意识评估良好，GCS评分≥13分；③适当的气体交换能力（PaO2/FiO2≥150～200mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40）；④血流动力学稳定；⑤有较强自主呼吸的能力和咳嗽能力。

1.2 什么是气囊漏气实验（cuff leak test,CLT）?主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估患者拔管后是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低拔管后重新插管的二次伤害。阳性标准：1.潮气量的差值＜110ml，2.（吸气潮气量-呼气潮气量）/吸气潮气量＜10-13%。高危人群包括（肥胖，支气管病变，儿童及气管插管时间＞36h）。

当患者SBT实验成功及气囊漏气实验阴性时，说明患者符合撤机指征，可以进行撤机操作。撤离呼吸机的过程中,护理人员时刻守在患者的身边,给予患者充分的鼓励,并且指导患者运用正确的呼吸方法进行呼吸。撤机后对患者生命体征进行密切监测,包括心率、呼吸节律、呼吸频率、末梢血氧饱和度、血压等,明确患者是否存在呼吸窘迫、出汗等变化,一旦患者出现异常及时向医生报告。

术后患者通过评估，应及早拔出气管插管，特殊情况患者气管插管不能拔出者，应做好相应的护理。

2.1 环境管理

保持室内空气流通，室温调至24℃左右，相对湿度60%左右，床头抬高30度到45度，减少误吸的风险，床旁呼吸机备用。保持安静，使患者充分的休息。

2.2 定期评估，妥善固定。

定期评估气管插管的通畅程度、固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。定期查看插管外露刻度及胶布的松紧程度，防止管道打折及脱管。我科以医用胶布交叉固定插管，每日三次以洗必泰漱口水进行口腔护理，以保持口腔清洁，预防口腔感染。定时更换胶布，检查面颊有无压力性损伤，同时保证固定的有效性。

2.3 保持气囊压力。

气囊压力维持在25-30cmH2O，每日3次监测并调整气囊压力。每4-6h进行声门下吸引，预防声门分泌物下滑到肺部。

2.4 翻身拍背，湿化雾化。

对无法自主排痰的患者进行拍背排痰，遵医嘱进行药物雾化吸入，减轻喉头水肿，稀释痰液，避免分泌物结痂阻塞，保持患者气道通畅。

2.5 镇静镇痛

准确地及时评估患者是否躁动且需要镇静镇痛。

①镇静镇痛作用

在神经重症监护中使用镇痛镇静剂减少疼痛引起的躁动焦虑，不仅具有神经保护作用，而且对降颅内压也可以起到积极的作用，提高人工气道的耐受性，减少非计划性的脱管高危风险因素。

②常用镇痛镇静药物

神经重症常用镇静镇痛药物包括右美托咪定及丙泊酚（丙泊酚的浅镇静及拔管的时间更短；右美托咪定明显的降低谵妄的发生率，但是心动过缓发生率高），但是都存在不同程度的呼吸抑制及血压下降等副作用，因此要把握药物剂量并实时监测患者的意识状态，瞳孔及肢体活动等。

③镇静镇痛适应症

主要适用于：机械通气人机对抗严重不协调；严重呼吸窘迫综合征；严重的颅脑损伤有颅高压者；癫痫持续状态；外科需要严格制动。

④常用的评估表

RASS评估表：浅镇静时RASS评分为-2到+1分；深镇静时RASS评分是-3到-4分；深镇静患者必要时可以实施每日镇静中断治疗，及时的判断患者的意识及肢体的肌力。

3.1 鼓励患者积极有效的咳嗽，轻柔的吸出口腔的痰液。

3.2 密切关注患者意识，瞳孔的变化，加强巡视。

3.3 因气管插管对喉部粘膜的损伤，患者咽喉疼痛不宜咳出痰液，遵医嘱给予雾化吸入，促进痰液咳出

3.4 拔管30min后，及时的采集动脉血气，准确判断患者的呼吸功能。为下一步的治疗提供帮助。

3.5 拔管后不仅要关注于患者的病情变化，还要关注与患者的各种身体指标及情绪的变化，适时掌握患者的心理动态和治疗动态，提高患者的生活质量和临床治疗效。

通过长期实践，我科制定了常规的脱机拔管流程如下：

气管插管作为神经重症常见的人工气道，认真做好气道管理，维持充分氧供，避免脑组织和全身组织缺氧，对维护患者安全、改善预后具有非常重要意义。因此在护理工作中必须予以充分重视。

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