第九章 辨识成人心脏病

识别心影增大

■心影增大的3个主要原因如下。

•心脏本身增大（心脏肥大)。

•心包积液在常规胸片上的表现类似于心脏肥大。

•心外因素导致的心影明显增大。

在胸部正位片上用即心脏的最大横径与胸廓最大内径之比心胸比来评价心脏的大小，（图9-1)，胸廓最大内径在图像上为通过膈顶水平的肋骨内缘之间的连线。

■大多数正常人吸气末，心胸比小于0.5,即心脏大小小于胸廓内径的一半。

心包积液

■通常心包脏层和壁层之间有15~50ml的液体。

■液体异常积聚开始于心包腔较低位置，即在仰卧位时的左心室后方（图9-2A)。

■随着心包积液量增多，积液会沿着右心边缘积聚直至充满心包腔，将心脏完全包绕（图9-2B)。

■常规平片在心包积液诊断上不具有优势，示少量的心包积液。目前心脏超声是心包积液检查CT可以显的首选。

■框9-1列举了一些引起心包积液的原因。

心外因素导致的心影明显增大

诊断误区：尽管心胸比提供了一个估算心脏大小的简便方法，但它本身也存在一些误区。有时，由于心外因素会导致心影明显增大，心胸比大于0.5,而心脏本身的大小是正常的。

表9-1概括了一些导致心影明显增大的心外因素。最常见的是在仰卧位床旁检查时由投照引起的心影放大。

投照因素对心脏大小测量的影响

■由于心脏位于胸腔前部，在后前位胸片上（后前位为标准的胸片体位：前胸紧贴成像板，X线方向为由后向前照射），由于距成像板较近，心脏更接近其实际小。

■在前后位胸片上（通常用于床旁：背部紧贴成像板，X线方向为由前向后照射），由于距成像板较远，心影稍放大。

■因此，心影在前后位胸片（如床旁摄影）上较后前位胸片稍增大。

识别前后位上的心影增大

■床旁胸片能否评估心脏的大小？答案是肯定的。

■若左心缘紧贴左侧胸壁，心影肯定增大。

■矜左心缘非常接近左胸壁，心影可能增大。

■若在前后位胸片上心影增大处于临界值，心影大小可能是正常的（表9-2)

■一个评判心影增大的标准是：如果心影增大出现在充分吸气的床旁前后位胸片上，心影可能被放大了。

识别侧位胸片上的心影增大

■一般情况下，最好是在正位胸片上测量心脏的大小。

■在侧位片上评估心脏轮廓是否増大，要看膈水平的心脏后与脊柱前之间的空隙大小。

■在正常人中，心影后缘通常不会超过脊柱前缘。

■不论是心脏肥大，还是由于心包积液引起的心影增大，心影后缘可能句后延伸或与胸椎前缘重叠。当正位胸片怀疑心影增大时，此征象可确定心影增大(图9-3)。

识别婴幼儿的心影增大

■与成人相比，正常新牛儿和婴儿心脏相对胸廓较大。正常婴幼儿心胸比可达0.65(图9-4)，而成人心胸比大于0.5属于异常。这是由于新生儿不能像成人一样深吸气，他们的腹部与胸部的相对比例与成人不同。

■在评估婴幼儿心影增大时，应考虑其他因素，如肺血管影、相关临床症状或体征（如心脏杂音、心动过速、发组)。

诊断误区：儿童的胸腺可能部分与心脏重叠，I有时会误认为是心影增大。通常，3岁前可在胸片上看到胸腺，也有到8岁时仍可见的。正常胸腺稍呈分叶状，尤其是在肋凹处（图9-5)。

来源：医侃

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