静脉血栓治疗方法(下肢深静脉血栓治疗方法)

本文来源：常光其. 血管外科腔内治疗热点[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）, 2018, 10(11): 1-6.

作者及单位：常光其（中山大学附属第一医院　血管外科，广州　510080）

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http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I11/1

自20世纪90年代末开始，腔内技术逐渐在我国血管外科开展和普及，这极大地推动了各种血管疾病的治疗，促进了血管外科的学科发展。随着腔内器械的不断推陈出新和技术的持续积累突破，血管腔内技术已经形成了一个完整的治疗体系，其中包括烟囱技术、开窗技术、八爪鱼技术、分支支架技术在内的多种腔内技术，广泛用于治疗复杂型主动脉夹层、腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）、胸-腹主动脉瘤（thoraco-abdominal aorticaneurysm，TAAA）等疾病，取得了良好的疗效。目前，能够采用血管外科腔内治疗的疾病主要涉及主动脉、下肢动脉及外周静脉疾病。本文将从主动脉弓部疾病、腹主动脉疾病、下肢动脉闭塞性疾病、静脉疾病等几方面对血管外科腔内治疗的热点问题进行探讨。

主动脉弓部疾病主要包括胸主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉溃疡等，病变常累及主动脉弓部的3条分支动脉。腔内手术的难点在于修复主动脉弓部病变的同时还要保证其分支动脉的血供。主动脉弓部病变曾是腔内手术的禁区，而应用各种新颖的腔内器材及技术治疗主动脉弓部疾病，已经取得突破性进展，并且已成为血管外科临床实践中的一大热点。

1.1　烟囱技术

烟囱技术的操作相对简单，在主动脉弓的重要分支动脉中植入小支架与主动脉主体支架并行，从而重建单个或多个分支动脉。这种技术的优势在于可以应用现有的腔内器械，将不同支架有机组合，在隔绝病变的同时保留分支动脉，无需长时间等待支架定制，费用较低，尤其适用于主动脉夹层和动脉瘤破裂等急诊情况；即使病变累及主动脉弓部Z1和Z2区，通过烟囱技术也能将复杂问题简单化，效果较好[1]。尽管目前没有随机对照研究对烟囱技术的临床应用效果进行评估，但该技术在主动脉弓部疾病中的应用却越来越多，各国专家对其认识程度也越来越深。Ahmad等[2]荟萃分析总结了373例患者387条烟囱支架，其术后30天死亡率为7.9%，早期Ⅰa型内漏率为9.4%，烟囱支架通畅率为92.9%。该研究得出的术后30天死亡率略低于Moulakakis等[3]荟萃分析中报道的杂交手术修复的术后30天死亡率（11.9%%）和开放手术修复的30天死亡率（9.5%%）。可见相对于开放手术和杂交手术，烟囱技术略有优势。而Wang等[4]报道了单中心122例患者均采用烟囱技术治疗主动脉弓部疾病，其院内死亡率和早期Ⅰa型内漏率分别为0.8%和10.7%，平均随访32.3个月后，烟囱支架通畅率为100% ；其内漏率与Ahmad报道相仿。在主动脉弓部疾病的治疗中，烟囱技术在理论上是可行的，实际上也是有效的，但该技术仍存在内漏的发生风险。目前，内漏仍然是烟囱技术最受关注的并发症，国内外学者也尝试了多种方法，力图解决这一问题，例如舒畅等设计的带套管的\"管腔支架\"（CN105662511A）、谷涌泉等设计的近端带有环形膜片的\"覆膜支架\"（CN205626187），以及郑月宏等设计的外表带纤毛的\"覆膜支架\"（CN107174376A）等。虽然目前尚未被临床应用，但相信烟囱技术将会越来越完善。

1.2　开窗技术

该技术包括定制的开窗支架及医生改装的开窗支架，后者在国内较为常见，其可于术中直视下开窗，也可于体内原位开窗，常在主动脉弓部各分支动脉的重建中应用，其疗效得到国内外专家的肯定。该技术最早由Browne等[5]报道，用于治疗平肾AAA ；而在主动脉弓部疾病中，其主要在左锁骨下动脉的重建中应用最多，但也有报道其在无名动脉和左颈总动脉中成功应用的案例。该技术操作难度大，要求操作者在术前就应熟悉每一位患者主动脉弓部病变的形态、分支的部位等三维结构，同时对操作者的熟练程度要求很高 ；此外，术前对适应证的选择也关系手术成功与否[6]。原位开窗最早是由McWilliams等[7]提出，并取得了较好效果；应用原位开窗进行全主动脉弓隔绝手术，最早是由Sonesson等[8]提出，而近期Katada等[9]及Shang等[10]研究的随访结果均较为乐观。Glorion等[11]的荟萃分析总结了58例患者共73条原位开窗，技术成功率为93%（68/73），无近期死亡，晚期死亡率为6.9%，且与主动脉疾病无关。目前，关于原位开窗的报道均局限于病例报道和单中心病例回顾研究，其近期疗效较为乐观，但关于该技术远期疗效的报道很少；而且，该技术并未受到权威认可，多数学者认为其仅限于急诊手术使用，不应在临床对照研究中应用[11]。

1.3　分支支架技术

分支支架包括现成的多分支支架和定制的分支支架，其中以现成的多分支支架应用更为广泛，且文献报道显示其疗效显著。与定制的开窗支架、分支支架不同，多分支支架有定型的成品，可用于急诊患者。Sweet等[12]最先报道了这种支架的应用，并认为该支架适用于88%的主动脉病变患者。最先将这种多分支支架市场化应用的是Zenith t-分支系统（Cook Medical，Bloomington，IN，USA），该系统最早用于治疗TAAA，目前少有将其用于治疗主动脉弓部疾病。但现在已有专门用于治疗主动脉弓部疾病的分支支架面市。Castor即是一款主要面向主动脉弓部疾病的单分支支架系统，Huang等[13]总结了2013—2014年21例Castor治疗的主动脉弓部夹层动脉瘤患者，主要用于保留左侧锁骨下动脉，手术成功率为100%，围术期死亡率为零，远期无手术相关死亡患者，仅1例发生少量Ⅰ型内漏，且术后自行缓解。该器械在一系列标准化操作步骤指导下，对不同的复杂病变均有较为稳定的治疗效果[14]。随着该产品的逐步普及，其应用范围将进一步扩大，我国血管外科在复杂主动脉弓部病变的治疗领域又将面临新的机遇和挑战。

腹主动脉疾病主包括AAA、TAAA，这两类病变常累及腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉等内脏动脉及髂内动脉，处理时比较困难。患者在确诊前通常呈无症状进展，如不积极治疗，最终可导致主动脉瘤破裂，或附壁血栓脱落致下肢动脉栓塞，后果极为严重。

近年来，在血管外科对AAA的大力宣传与筛查下，多数地区均已实现对AAA的早期干预，而随着AAA腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的迅猛发展，对于非复杂性的AAA，EVAR已成为治疗首选。在欧美等AAA高发地区，80%以上的AAA均行EVAR治疗。但EVAR在数十年的发展过程中，一直都有针对其与开放手术近、远期疗效的随机对照随访分析。这些研究几乎一致认为，接受EVAR的患者短期再次干预率稍低于开放手术，但其长期再次干预率显著高于开放手术[15]，即\"EVAR的微创优势随着时间的推移而被抵消\"。其主要原因在于术后内漏的长期存在可导致瘤体继续增长甚至破裂[16]。因此，EVAR要求对患者术后进行长期、密切的随访。

多数学者认为，对于短瘤颈和瘤颈严重扭曲的AAA、破裂型AAA等复杂AAA，传统开放手术更为可靠。随着腔内器械的改进和EVAR技术的进步，EVAR是否能够逐渐减少开放手术量甚至最终取而代之，仍有待更多的临床实践提供循证医学证据。

而一些累及内脏动脉分支的AAA及TAAA，既往也如同主动脉弓部疾病一样被视为介入手术的禁区。目前应用EVAR治疗该部位病变也逐渐受到重视，并逐渐成为主动脉病变腔内治疗研究的热点之一。该部位进行烟囱技术的难度明显高于主动脉弓部疾病，而术后发生内脏动脉缺血和内漏的风险相对较高，故烟囱技术的应用不及在主动脉弓部疾病中广泛。

2.1　三明治技术

烟囱技术在实际操作中存在上述诸多不确定因素，导致其定位不精确；并且在TAAA的治疗中，由于目标分支血管与瘤颈距离过长，烟囱技术不适用；这些因素均影响了它的广泛应用。2011年，巴西人Lobato通过改进烟囱技术，第一次报道了三明治技术在TAAA内脏动脉中的应用[17,18]。三明治技术最初的目的就是用于重建髂内动脉，之后逐渐扩展至重建内脏动脉。该技术减少了内漏，同时也无需定制主动脉支架。但该技术操作更为复杂，对术者的技术水平和助手们的配合程度要求更高，手术团队必须有精湛的腔内治疗技术和丰富的主动脉腔内治疗经验。而术者们在术前也必须熟练掌握患者主动脉的病变情况及分支情况，在薄层计算机体层血管成像（CT angiography，CTA）上对瘤体及内脏动脉开口进行精确测量。

主动脉和内脏动脉的支架选择是术前和术中的关键环节。该手术要求内脏动脉支架柔顺并具备良好的支撑力，另一关键点在于内脏动脉支架与主动脉支架的型号选择。内脏动脉支架近端如短于主动脉支架，其开口将被覆盖；如果长于主动脉支架，在血流冲击下将会出现打折甚至闭塞，内脏动脉血流通畅度难以保证[19]。然而，在实际操作过程中，由于AAA和夹层均是三维结构，在三维空间中的实际长度常与CT测量长度不符，其真实长度无法预估，加之内脏动脉支架常与主动脉支架有部分缠绕，使该术式的精确定位更加困难[20]。此外，对于先释放主动脉支架还是分支支架这一问题，仍存在争议，尚缺乏较权威的循证医学证据对该操作进行规范。相较于烟囱技术，三明治技术的内漏减少，但支架接口处仍存在\"沟槽\"（gutter），仍有Ⅲ型内漏的发生风险，应尽可能地避免这种风险，支架之间的重叠距离至少要达到5 cm[19]。

三明治技术中，有几个分支就需要几个长鞘同时在主动脉支架内，且术中还必须通过一条外周动脉监测动脉血压，同时还应预留一侧股动脉以完成主动脉支架的释放。因此，如果双侧腋动脉和股动脉均已被占用，必要时仍需利用颈动脉入路，如果血压监测的动脉也同时置入导管，不能保证测得血压的准确性，存在术中发生脑梗死的风险。

总体来说，对于三明治技术的研究仍然较少。Schwierz等[21]报道，32例患者104条内脏动脉中，该技术的成功率为92%，30天死亡率为7.7%，截瘫率为3.1%，并发症发生率为20%，内漏率为46.7%。目前仍缺乏大样本的临床对照研究，因此，有必要对更多的患者进行长期监测以确认该技术的实际结果和长期通畅率。

2.2　开窗、分支支架技术

除前述的术中体外开窗、原位开窗，如需要更完好地契合主动脉瘤及分支动脉开口的形态，定制的开窗支架和分支支架最合适。近年来，开窗支架和分支支架在国外应用较多，且已取得较好的疗效，已成为血管外科腔内治疗研究的主要方向之一。目前临床常用的开窗、分支支架包括定制支架和非定制（现成）支架。有Anaconda（水蟒）支架、Cook Zenith支架等可供选择，其中Cook-Zenith支架应用更为广泛。支架开窗类型可分为小开窗、大开窗及扇贝形开槽。相关研究多推荐小开窗，如有必要，可同时添加扇贝形开槽。关于首选开窗还是分支支架，临床医生各有习惯，这两种方法各具优势。分支支架技术需要支架周围有一定空间，更适用于主动脉相对扩张的区域，如TAAA累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉时应用。而开窗支架则要求支架开窗部位与动脉分支的开口贴合较近，更适用于支架紧贴主动脉壁的较狭窄段，如在AAA无瘤颈或瘤颈过短情况下肾动脉血流的重建。与烟囱技术、三明治技术相似，术前对于瘤体、分支动脉的精确测量有利于更详细地制订手术方案，也是手术成功的关键所在[20]。

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）在老年人群中发病率较高，且严重影响患者的生活质量。无论是原发狭窄还是术后再次闭塞，首选治疗方法均为介入行腔内开通治疗。ASO的腔内治疗方法包括：普通球囊、药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）、金属裸支架、覆膜支架、导管溶栓术，斑块切割术等。对于下肢ASO通常的治疗模式为应用普通球囊、切割球囊、祛栓、斑块切除等方法开通血管腔，再使用DCB巩固[22]，必要时应用动脉支架防止狭窄部位弹性回缩或使局灶性夹层贴壁，可以预见这种治疗模式仍会在今后持续一段时间。术前和术中应根据病变长短、狭窄/闭塞程度及软硬程度等情况，选择合适的腔内治疗方法。

DCB和药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）是近年来下肢ASO腔内治疗研究的新热点，这两种技术所用的主要是紫杉醇类药物，药物进入血管内皮后，可抑制内膜增生，有效防止再狭窄。上述两种技术比较，DCB效果更佳，其术后管腔内血栓形成率更低[23,24]。有学者认为DCB的药物颗粒与血管内皮接触更为确切，接触面积大，能够更有效地防止内皮增生。DCB和DES的临床应用不仅明显提高了股浅动脉腔内治疗的效果，其在膝下动脉病变及支架内再狭窄的治疗中也取得了显著效果[25-27]。

目前，DCB和DES治疗器械费用均较高，限制其推广应用[28]。寻找成本更低、通畅率更高的腔内治疗方法，仍有待更多的实践和探索。此外，关于DCB与DES这两项新兴技术，目前的所谓通畅率都只是短期效果，其远期疗效不得而知，如将其与旁路移植术进行对比，是否仍具有优势，这一问题有待大规模的临床研究及长期的随访来给出结论。

静脉疾病最主要的病变包括下肢深静脉血栓性疾病和下肢静脉曲张性疾病。

4.1　下肢深静脉血栓形成

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）在我国发病率较高，无论过去或是现在，其依然是血管外科治疗的难题。既往DVT的治疗多以药物和物理治疗为主，随着腔内治疗技术的迅速发展，近年来已有多种腔内治疗技术可供选择，如导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、机械除栓、静脉内球囊扩张术及静脉内支架植入术等。

抗凝治疗是DVT的基础治疗方法，但要清除血栓、恢复静脉系统的通畅，还需更为积极的治疗方法。在过去的10余年中，CDT因其溶栓效率高，而取代系统溶栓和切开取栓，成为治疗DVT的主要方法。目前，CDT治疗DVT的近、远期疗效均已得到多数学者的认可，但CDT也会出现溶栓不彻底的情况，且存在一定的出血风险。当CDT或手术取栓仍不能解决问题时，是否还有更彻底的治疗手段，这一问题值得深入探讨。

近年也出现了多种新技术用以解决上述问题。机械与药物结合技术得到越来越多的关注，如隔离段药物机械联合溶栓、流变溶栓及超声加速溶栓等。LU等[29]报道药物机械联合溶栓治疗的有效率高达97.1%，明显高于CDT，且其平均置管时间为24 ～ 48小时，溶栓效率提高。而且新的治疗方法减少了血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发生。Vedantham等[30]通过总结692例DVT溶栓患者的临床资料，发现药物-机械溶栓组患者的PTS发生率为18%，明显低于对照组（24%）。2017年发表于N Engl J Med的ATTRACT研究[30]结果却表明，药物-机械性导管溶栓并不降低PTS的发生率。但该结果并不影响溶栓治疗新技术的研发与应用，该领域也将成为血管外科研究的新热点。

4.2　慢性下肢静脉功能不全的微创治疗

下肢静脉慢性疾病（chronic venous disease，CVD）是血管外科最常见的周围血管疾病之一，多因下肢静脉结构、功能异常而导致下肢静脉反流、压力过高、静脉迂曲增宽等一系列症状和体征，临床上常称之为原发性慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。近10年来，以腔内治疗为主的微创治疗新技术被广泛用于治疗CVI。新技术创伤小、恢复快、效果好、患者满意度高，受到国内外临床医师的广泛好评。该病患者数量较多，其要求亦高，激发了临床医生极大的研究热情，因此，CVI的微创治疗也成为了血管外科研究的热点问题。

目前，临床上应用的CVI腔内微创治疗较广泛的新技术包括静脉腔内射频闭合术、腔内激光灼闭术、硬化剂注射疗法，以及腔镜下、筋膜下交通静脉结扎（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）处理交通静脉治疗交通静脉功能不全（incom petent perforator veins，IPV）[31]。另外，经皮穿刺下激光交通静脉闭合或微波交通静脉闭合技术，或腔内导管射频交通静脉闭合术（radiofrequency abla tion of IPV，RFA-IPV）的应用日趋广泛[32]。

对于深静脉瓣膜功能不全（primary deep venous valve incompetence，PDVI），既往均以外科手术修复或重建瓣膜功能作为主要的治疗方法，手术需要解剖游离静脉甚至切开静脉。严格意义上来说，治疗PDVI目前尚无微创疗法。能否通过介入方法在功能不全的深静脉腔内置入生物瓣膜，现有的技术条件尚不成熟。相关研究尚停留在动物实验及临床研究阶段[33,34]，但相信其必将成为血管外科研究的又一热点。

随着我国社会老龄化的加剧，血管外科疾病的发病率将持续升高。血管外科腔内治疗技术是目前血管疾病最重要的治疗方法，未来将得到长足的发展，其研究热点也将逐渐清晰，并将会陆续出现新的热点。我国腔内治疗技术，尤其是在主动脉夹层、AAA的腔内治疗，与国际顶尖水平的差距已越来越小。但旧的问题尚未完全解决，新的问题又将不断出现，临床医师任重而道远。在今后的工作中，我们的重心应从治疗技术的研究转移至新器械的开发、基础医学研究及循证医学证据的积累，只有这样才能从整体层面提高我国血管外科学界的临床与科研水平，最终使更多患者获益，血管外科的未来值得期待。

参考文献（略）