卵圆孔未闭的发现

1877年，科恩海姆医生描述了一名年轻女性，在尸检时发现她患有脑动脉闭塞，并伴有卵圆孔未闭 (PFO) 和下肢深静脉血栓形成 (DVT)。鉴于这几个临床特征，科恩海姆假设来源于下肢的深静脉血栓已移位并通过血流移动到心脏的右侧，然后通过PFO越过左心房，最后移动到大脑动脉。这种静脉来源的动脉栓塞模式称为反常栓塞。

几年后，Litten医生还报道了一例PFO患者发生全身性栓塞。

在此之后，尽管有越来越多的相关病例报道，但直到 1980 年代，随着超声心动图和充气盐水造影剂（即含有微泡的盐水）的出现，PFO 才可以常规诊断。

二

卵圆孔未闭的定义

卵圆孔位于胚胎期原发隔与继发隔的交界处，它的开口正对胎儿下腔静脉的入口，下腔静脉进入胎儿右心房的血液通过此通道进入胎儿的左心房，随后运送到全身各个器官，一般在胎儿出生后第1.5-2年自然闭合。

只有>3周岁患儿卵圆孔瓣仍未能与继发隔粘连、融合而充分闭合卵圆孔，才可以称为卵圆孔未闭。

三

卵圆孔未闭的胚胎学

1.胚胎发育4-5周，原发隔从心房后上部生出，向位于前下部的心内膜垫生长

2.第一孔出现在原发隔与心内膜垫融合之前，第二孔位于原发隔的后上部，成为以后PFO出口

3.继发隔从原发隔后侧面开始形成，胚胎发育第7周末停止生长，在右心房后下方遗留一小片仅由原发隔覆盖的卵圆窝

4.卵圆孔即为一“隧道“，开口位于右心房，卵圆窝出口则位于第二孔

四

卵圆孔未闭的病理生理

1.正常情况

左房压高，右房压低，卵圆孔关闭

2.特殊情况

（1）持续性右心房压力升高：如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、大面积肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺疾病

（2）短暂性右心房压力升高：如Valsalva动作，剧烈咳嗽，潜水等

右房压高于左房压，可使左侧薄弱的原发隔被推开，产生右向左分流。

如存在由静脉系统血栓，则上述特殊情况时随右向左血流进入体循环，造成反常性栓塞。

五

卵圆孔未闭的流行病学

1.总体发生率

经胸超声心动图（TTE）发现卵圆孔未闭发生率在10%-15%。尸检发现卵圆孔未闭的发生率为27%。这种差异可能是由于尸检中可以更加清晰地观察到PFO。

因此一般认为成人1/4有PFO。

2.各个年龄段发生率

1）<30岁：30%

2）30岁-80岁：25%

3）80岁-100岁：20%

因此PFO的发生率随年龄的增长而降低。但老年PFO与年轻者相比孔径较大，分流量较大。

六

卵圆孔未闭的分类

（1）简单型与复杂型

1）简单型

2）复杂型（合并下列任意一种情况）

√长隧道型（≥8mm或10mm，或长度大于出口或入口直径）

√ 多出口型

√ 大型PFO

√ 合并房间隔瘤

√ 复合型缺损

√ 继发间隔肥厚型

√ 欧氏嵴肥大型

√ 合并冗长的欧氏瓣和夏理网

（2）大中小

1）大PFO：＞4mm

2）中PFO：2mm-4mm

3）小PFO：＜2mm

七

卵圆孔未闭的临床表现

1.无症状（大多数患者）

2.偏头痛

3.卒中

4.减压病

5.斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征

6.眩晕

7.晕厥

8.癫痫

9.栓塞性疾病（“反常栓塞“）

静脉系统或右心系统栓子通过患者心腔内外不同水平动静脉交通，由静脉或右心心痛转移到体循环而造成全身动脉栓塞的一类疾病

图示：即将脱落的栓子

八

卵圆孔未闭的诊断（超声学检查）

当患者出现不明原因的脑卒中、外周动脉栓塞、难以缓解的偏头痛、斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征等时，应考虑到PFO病变存在的可能并行超声学检查。

1.经胸超声心动图（TTE）与经胸超声心动图声学造影（c-TEE）

（1）经胸超声心动图（TTE）检查

TTE检查是指超声探头经胸壁检查房间隔卵圆窝处有无裂隙存在，结合彩色血流频谱可观察是否有血液经过裂隙，通过测量分流束宽度可间接测量卵圆孔大小，但是因部分患者胸壁皮下脂肪厚或受肺气影响、采集图像质量不高等原因，TTE对PFO的检出率并不高。

（2）经胸超声心动图声学造影（c-TEE）检查

虽然TTE检查对于PFO检出的敏感性较低，但右心声学造影可以极大地提高超声对PFO诊断的敏感性。右心声学造影是将振荡的无菌生理盐水注入静脉，观察静息状态下和Valsalva 动作后3-5个心动周期内左心有无微泡显影及微泡数量，根据进入左心微泡的数量将右向左分流（RLS）半定量划分为3个等级：

√ 少量右向左分流（RLS）：微气泡<10个/帧

√ 中量右向左分流（RLS）：微气泡10个-30个/帧

√ 大量右向左分流（RLS）：微气泡>30个/帧；呈云雾状或整个心腔浑浊

2.经食管超声心动图(TEE) 、经食管超声心动图声学造影(cTEE)

（1）经食管超声心动图(TEE)检查

TEE检查被认为是出生后诊断PFO的金标准。

TEE检查可明确卵圆孔的解剖结构，如明确PFO的大小、位置、形态、是否并发其他缺损、残余房间隔长度，以及可能会影响封堵器放置的其他解剖结构，为介入封堵术选择合适的封堵器提供依据。

（2）经食管超声心动图声学造影(cTEE)检查

与cTTE相同，cTEE亦可用于判断右向左分流（RLS）的程度。但由于cTEE为侵入性操作，操作过程中部分患者难以耐受，或很难配合完成标准的Valsalva动作，因而会影响到检查的敏感性。

a：超声心动图：隔膜分离（箭头）

b：彩色多普勒：PFO分流（箭头）

c：右心声学造影：可以看到右心房内大量微泡通过PFO进入左心房

d：PFO合并房间隔动脉瘤（箭头）

3.经颅多普勒（TCD）—2级及以上建议封堵

TCD发泡实验也是检测有无右向左分流（RLS）的一种常用检查方法，通过观察颅脑循环系统是否出现气泡间接推测是否存在右向左分流（RLS）

√ 0级：无微栓子信号，无右向左分流。

√ 1级：1-20个微泡信号（单侧1-10个），少量右向左分流。

√ 2级：>20个微泡信号（单侧>10个），非帘状，中量右向左分流。

√ 3级：微栓子信号呈帘状或淋浴型，大量右向左分流。

图：超声探头放置在颅骨上以检测右侧或左侧大脑中动脉的血流。

通过外周静脉注射充气盐水，进行彩色多普勒超声。信号指示每个心动周期动脉中的血流速度。分流微泡被识别为叠加到正常血流（绿色和蓝色；四个心动周期可见）的垂直尖峰（橙色）。

九

卵圆孔未闭封堵术

1.适应症

（1）年龄：16岁-60岁

（2）既往有不明原因卒中或偏头痛病史

（3）TCD和右心声学造影提示中到大量右向左分流

（4）高危PFO

√ PFO合并房间隔瘤（ASA）

√ 原发隔活动度≥6.5mm

√ PFO较大（直径>4mm）

√ PFO有静息状态下的右向左分流或Valsalva动作后中到大量右向左分流

√ 长隧道PFO（≥8mm）

√ PFO合并下腔静脉瓣>10mm

√ PFO合并夏理网

2.手术流程

（1）术前准备（完善各项术前检查）

（2）封堵器选择与植入

大多数PFO，可先常规尝试选择18/25mm中等大小封堵器。对于PFO合并ASA、长隧道PFO等，则选择25/35mm或30/30mm的PFO封堵器

（3）术后用药

6个月内：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷50-75mg/d

1年：阿司匹林100mg/d

（4）术后随访

术后6个月做超声检查，判断有无右向左分流

LA：左心房；RA：左心房；箭头：封堵器

参考文献：

1. Teshome MK, Najib K, Nwagbara CC, Akinseye OA, Ibebuogu UN. Patent Foramen Ovale: A Comprehensive Review. Curr Probl Cardiol. 2020 Feb;45(2):100392. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2018.08.004. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30327131.

2. Homma S, Messé SR, Rundek T, Sun YP, Franke J, Davidson K, Sievert H, Sacco RL, Di Tullio MR. Patent foramen ovale. Nat Rev Dis Primers. 2016 Jan 21;2:15086. doi: 10.1038/nrdp.2015.86. PMID: 27188965.