特别鸣谢

病例提供医生

吴木利 汕头大学医学院第一附属医院

患者，老年男性，66岁。

【主诉】因“反复胸闷心悸5天，加重1天”于2020-6-17入院

【现病史】患者5天前开始出现活动后胸闷，伴心悸、气促，无胸痛，无放射痛，休息数分后可缓解，1天前上述症状加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，否认喉头喘鸣音，否认咳嗽、咳痰，否认畏寒、发热，就诊我院急诊科，查心电图提示快速型房颤。

【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病，否认手术史，否认药物过敏史。

【个人史】出生于、长期居住于广东省汕头市，已婚已育，配偶、子女体健。吸烟40余年，每日1包，未戒烟，否认酗酒史。

【家族史】否认家族“心脏病”史。

【入院查体】P：102次/分，R 22次/分，BP：146/110mmHg，神志清，呼吸稍促，颈静脉稍怒张，双下肺可闻及少许细湿性啰音，心界不大，心率130次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未及杂音，双下肢无浮肿。

【辅助检查】心电图：异位心律——快速型心房颤动，心脏顺钟向转位。

B型脑钠肽前体（NT-proBNP）2639.00↑pg/ml（参考值<900pg/ml）。

心梗三项：磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）3.07↑ng/ml (参考值<2.88ng/ml) ，肌钙蛋白T、肌红蛋白阴性。

栓溶二聚体(DD)：850.00↑ug/L (参考值<500ug/L) 。

胸片：拟间质性肺水肿，待排合并少许炎症；拟双侧少量胸腔积液。

【入院诊断】

急性左心衰；心房颤动（持续性？CHA2DS2-VASC 2分，HAS-Bled 1分）；

冠状动脉粥样硬化性心脏病？

【入院后完善相关检查】

C反应蛋白(CRP)：11.50↑mg/L (参考值<8.0mg/L)。

糖化血红蛋白：6.17↑% (参考值4-6%)。

生化基本组合33项(住院)：尿酸636.56↑μmol/L（参考值120-420umol/L），心肌酶、肝功能、肾功能、血脂、电解质基本正常。

尿常规、粪便常规、传染病八项、凝血功能、肿瘤标志物、甲功基本正常。

超声心动图：LA 39，LVd 56，LVs 40，IVS 10，LVPW 10，RA 43×41，RV 22mm，LVEF 37% (Simpson法)。各瓣膜形态、运动未见异常。主动脉瓣返流（彩束1.8cm^{2），二尖瓣返流（彩束2.3cm2），三尖瓣返流（彩束3.2cm2），肺动脉收缩压21mmHg。结论：左心房、左心室稍增大，左心室各壁普遍运动减弱，待排扩张型心肌病可能，左心室收缩功能、舒张功能减弱，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。}

24小时Holter：总心搏数：130393次。最慢心率49bpm，最快心率190bpm，平均心率96bpm，最长RR 2.2s。室早 2次。监测期间，各导联P波消失，代之以大小形态各异的f波，RR间隔不规则，全程T波II、III、avF、V5-6低平，心率较快时T波II、III、avF、V5-6近水平下移0.05-0.07mV。动态心电图诊断：异位心律——心房颤动，偶发室性早搏，偶见心室长间歇，T波改变，间歇性ST改变。

【分析】

一、病例特点

1. 患者老年男性，急性病程。

2. 既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，长期吸烟，否认酗酒史。

3. 主要症状为近5天来反复劳力性胸闷、气促、心悸，有夜间阵发性呼吸困难，否认气促时伴有喉头喘鸣音，否认畏寒、发热，否认咳嗽、咳痰。

4. 主要阳性体征为房颤律，双下肺可闻及湿性啰音。

5. 心电图提示快速型心房颤动，下壁导联T波改变，各导联未见病理性Q波，未见明显ST-T改变。动态心电图提示心房颤动状态，下壁导联、前侧壁导联T波地平。

6. 胸片：双下肺可见间质性肺水肿，待排合并少许炎症；拟双侧少量胸腔积液。

7. 超声心动图提示左心房、左心室稍增大，左心室各壁普遍运动减弱，待排扩张型心肌病可能。

8. 生化检查：NT-proBNP升高，TNT、心肌酶未见明显升高，血浆D二聚体稍升高，血白细胞、C反应蛋白基本正常。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断与诊断依据

诊断：心律失常性心肌病、持续性心房颤动、急性左心衰竭

诊断依据：患者老年男性，既往体健，否认高血压、糖尿病等病史，长期吸烟，主要症状为劳力性胸闷、气促、心悸，伴有夜间阵发性呼吸困难，查体可见房颤律，双下肺可闻及湿性啰音，心电图及动态心电图提示心房颤动，超声提示左心房、左心室稍增大，左心室隔壁普遍运动减弱。胸片提示双肺间质性水肿表现。生化检查提示NT-proBNP升高，肌钙蛋白、心肌酶谱未见异常。

（二）鉴别诊断

1.冠心病：患者老年男性，长期吸烟，近期出现劳力性胸闷，心电图提示T波改变，但无胸痛，否认放射痛，肌钙蛋白及心肌酶不高，超声未见左心室局限性运动障碍。结论：不能排除该病，需进一步完善冠脉造影排除。

2.扩张型心肌病：患者老年男性，近期出现劳力性气促，有夜间阵发性呼吸困难，NT-proBNP升高，超声提示左心室各壁普遍运动减弱，但该病为排他性诊断，患者合并有心房颤动。结论：目前尚不支持明确存在扩张型心肌病。

3.肺炎：患者近期出现活动后气促，胸片提示双肺未排合并少许炎症，但患者否认咳嗽咳痰、畏寒发热，血白细胞、C反应蛋白均未见升高。结论：不支持该病。

4.慢性阻塞性肺疾病：患者老年男性，长期吸烟史，主要症状为活动后胸闷气促，但患者病程较短，无慢性咳嗽咳痰，且查体未见明显桶状胸，双肺呼吸音不弱，未闻及哮鸣音。结论：不支持该病。

三、检查计划

进一步完善冠脉造影了解冠脉情况，排除冠心病；行经食道心脏彩超了解是否存在左心耳血栓。

四、治疗计划

利尿、抗心肌重塑、控制心室率、抗凝、辅以制酸护胃。

五、治疗经过

静脉推注呋塞米，静脉泵注重组人脑利钠肽，口服螺内酯、地高辛、利伐沙班、泮托拉唑等药物，患者胸闷气促症状减轻，双肺啰音明显减少。

2020.6.22完善冠脉造影术，结果提示前降支中段心肌桥，收缩期管腔轻度受压，舒张期管腔恢复正常。故排除冠心病及心肌缺血所致心力衰竭，进一步支持心房颤动所致心律失常性心肌病、心力衰竭之诊断。

根据2019年AHA/ACC/HRS关于房颤管理指南：房颤导管消融对有症状的房颤和心衰合并左室射血分数(HFrEF)降低的患者是合理的，可以潜在地降低死亡率，减少心衰住院（IIb，B）。我们积极建议患者行房颤导管消融术，以期维持窦性心律，改善心功能，降低死亡风险。经食道心脏彩检查明确排除左心耳血栓。

2020.6.24行房颤导管射频消融术，术中我们采用CARTO3三维电解剖标测系统，通过穿刺左锁骨下放置冠状窦10极，穿刺两处右股静脉，置入2根8.5F SL1.0鞘管，在X线透视下穿刺房间隔，采用LASSO行左心房及肺静脉建模，使用ST消融导管行双侧肺静脉前庭电隔离消融，患者心房颤动仍持续，静脉使用尼非卡兰转为窦性心律，后行房顶线消融，术中转窦后频发房性早搏、房速，标测后起源于上腔静脉，遂行上腔静脉电隔离消融，最后房早房速消失。

术后予利伐沙班抗凝、加强制酸护胃、胺碘酮抗心律失常、沙库巴曲缬沙坦抑制心肌重塑、呋塞米联合螺内酯利尿等处理，患者一般情况良好，一般活动无胸闷气促，无夜间阵发性呼吸困难，达到出院标准，予办理出院。

六、出院建议

1.冷软饮食1个月，可达龙服用3个月（第一周可达龙 200mg tid，第二周 200mg bid，第三周 200mg qd后维持治疗），监测QT间期，口服利伐沙班期间，注意黑便等出血情况，若无出血情况，建议长期抗凝治疗。

2.出院带药：利伐沙班15.00mg 口服 一次/日；泮托拉唑 40.00mg 口服 二次/日；铝镁加 1.00袋 口服 三次/日；胺碘酮 200.00mg 口服 三次/日；呋塞米 20.00mg 口服 一次/日；安体舒通 20.00mg 口服 一次/日；沙库巴曲缬沙坦 25.00mg 口服 二次/日。

七、随访

1.出院后1个月：一般活动无胸闷气促等不适，活动耐量改善。心电图：窦性心律，心脏呈顺钟向转位。心脏彩超提示左心室射频分数（LVEF）提升至LVEF52%，余基本同前。

2.出院后3个月：患者无不适，复查心电图仍为窦性心律。

重庆医科大学附属第二医院殷跃辉教授：该患者心房颤动合并心力衰竭，通过药物联合导管消融综合治疗策略，取得良好的结果，是个成功的病例。目前房颤导管消融治疗心房颤动合并心力衰竭具有较强的循证医学证据。房颤导管消融能否在这类患者发挥积极的作用，主要取决于消融术后能否有效维持窦性心律，其中如何选择合适的病人进行消融较为重要，术前有些指标可作为参考。除了左心房的大小，心电图的房颤波（f波）的大小是左心房纤维化严重程度的指标，纤维化越严重，f波越细小，房颤复发率越高，f波粗大则预示纤维化程度较轻，房颤复发率较低。另外，心脏核磁共振在心房纤维化的评估较为准确，但我们中心的研究发现心房纤维化实际上是动态演变，其可能反映机能代谢状态，部分患者经过治疗，其纤维化可能变轻，这有助于房颤导管消融人群的选择。当然，结构性心脏病合并症越多，房颤导管消融复发率就越高，如肥厚型心肌病，特别是肥厚梗阻性心肌病患者，其中可能跟左心房的压力相关。

温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授：同意殷教授的意见，此外，根据我们在希浦系统起搏方面的经验，对于消融后房颤复发或者术前预测消融效果不佳的心衰患者，我们可以考虑行房室结消融联合希浦系统起搏，因为我们的研究发现非窦律下的希浦系统起搏较非希浦系统起搏患者，左室射血分数明显改善。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：2020年ESC房颤指南指出，对房颤所致心律失常性心肌病合并心力衰竭患者应行房颤导管消融术（I类推荐），用药方面遵循心力衰竭相关指南推荐。该患者老年男性，基础有否认高血压、冠心病、心脏瓣膜病等结构性心脏病，冠脉造影排除缺血性心肌病，该患者考虑心律失常性心肌病可能性大，导管消融后维持窦性心律，心功能改善明显，进一步得到改善。此外患者CHA2DS2-Vasc评分2分，其中心力衰竭1分，年龄>65岁1分，现患者心力衰竭基本纠正，CHA2DS2-Vasc评分1分，是否需要长期抗凝治疗，目前没有相关循证医学支持，有待进一步研究。心房纤维化程度对房颤消融术后复发具有较重要的预测作用，心脏核磁共振左心房纤维化面积＞40%，房颤复发明显增高。此外，房颤持续时间＞5年，细颤波，合并其他器质性心脏病均增加房颤的复发。

该患者为老年心房颤动合并急性心力衰竭，经过一系列检查及鉴别诊断，诊断为持续性心房颤动所致心律失常性心肌病、心力衰竭，综合给予了房颤射频消融术，术后口服胺碘酮维持窦性心律，沙库巴曲缬沙坦、醛固酮受体拮抗剂抑制心肌重塑，呋塞米、安体舒通利尿、利伐沙班预防血栓形成，符合目前循证指南，取得良好的治疗效果。老年房颤合并心力衰竭为一个异质性较大的群体，导管消融在房颤所致心律失常性心肌病患者具有I类循证医学证据，但房颤消融术后能否维持窦律存在一定的挑战，如巨大左心房、细颤波、心房肌严重纤维化、合并严重器质性心脏病。因此，我们需要详细评估房颤导管消融术在该类人群的疗效及安全性，谨慎做出治疗策略。

来源：CDQI