几年前，80岁的黄老伯不幸感染上了禽流感病毒，其住院前已经「反复干咳10天，发热2天，气促半天」。当时接诊他的中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科主任赖国祥教授告诉我们，患者曾在当地诊所输液抗感染治疗3天，但咳嗽症状反复，体温最高37.7摄氏度。住院头天夜晚病情突然急转直下，由120急救车急诊收住院，当时情况十分危急。

患者在头10天出现阵发性干咳时并未在意，因为当时无痰，也无发热、胸闷、气促等症状，在当地诊所治疗效果不佳。患者本想回家休息后再到大医院就医，不料当晚病情就突然发生变化。

「据病人家属介绍，病人入院前2天出现发热，体温最高37.7摄氏度，咳嗽加重，并伴轻度气促，胸片显示其『慢性支气管炎伴感染』，当时的血常规是WBC 8.6×10^9/L，N89.5%，HB137g/L，PLT129×10^9/L。入院头天夜里，病人咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，气促明显，不能平卧，大汗淋漓，颜面青紫。次日上午是由120急救车拉来急诊收入院的，急诊胸片显示为『慢性支气管炎伴双下肺感染』。」

【胸部X线片】图片由赖国祥教授提供

病人入院后感染症状迅速变得更加严重，通过询问病史了解到，其从有干咳的症状之前，曾与家禽有过接触，随后的检测也进一步证实了判断，患者的咽拭子甲型流感病毒抗原检测及H7N9病毒核酸检测回报均阳性，患者确诊为人感染H7N9禽流感病毒，并且有重症肺炎合并ARDS。

「细胞因子风暴」是重症流感患者的重要特征，这位患者入院后立即对其进行了无创机械通气（吸氧10 L/min），同时给予口服奥司他韦抗病毒、头孢曲松/他唑巴坦、莫西沙星抗感染及激素、祛痰平喘、心肌营养、改善微循环等药物治疗。当日下午对这位患者行气管插管机械通气（AC模式，R14次/分，VT600 ml，FiO2100%），SaO2 60%-80%。气管内吸出大量粉红色泡沫痰。随后转入ICU隔离治疗。

「这位患者接受奥司他韦（150mg，PO，bid）治疗11天后，咽拭子、气管内分泌物及胸腔积液中H7N9病毒核酸仍呈阳性，后又改用帕拉米韦注射液（军事医学科学院）（600 mg，VD，qd）治疗5天后，气管分泌物及胸液标本H7N9病毒核酸才转为阴性。但情况仍然不好。就在治疗期间，患者相继出现呼吸衰竭、循环衰竭、心跳骤停、胃肠功能衰竭、肝肾功能不全、肺部感染、感染性休克，最终因患者高龄体弱、肺部感染加重致多脏器功能衰竭抢救无效死亡。」

到底是什么原因导致的患者病情迅速恶化？

赖国祥教授告诉我们，导致患者病情复杂且迅速恶化的是另一种菌，这种菌就是肺隐球菌。患者的肺组织病理示：肺组织大片坏死及渗出，其中见有隐球菌孢子及真菌集落，PAS及PAM-Masson染色找到多量隐球菌（见下图）。患者合并感染的这种菌才是导致其最后死亡的重要因素。

【患者肺组织病理切片】图片由赖国祥教授提供

肺隐球菌病是一种新型隐球菌（有荚膜包绕的酵母菌）感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。这种菌隐藏极深，容易漏诊和误诊。肺部隐球菌感染的初期，多数病人可无症状；少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

临床上禽流感合并肺隐球菌感染非常少见，能得到确诊的少之又少，「肺隐球菌病在免疫功能正常及免疫功能低下人群中均可发生，肺隐球菌病的临床表现缺乏特异性，主要取决于患者的免疫状态，轻者可无症状，重者甚至可出现急性呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭而死亡。这位患者属于高龄人群，加之体弱，本来就感染了人禽流感病毒，免疫力低，出现重症肺炎，再感染隐球菌，无疑雪上加霜。我们要特别提醒年老体弱、过度劳累等免疫功能低下者，尤其有鸽粪、土壤接触史、养猫狗宠物者，都应该更注意肺隐球菌，出现症状时应及时就医。」

赖国祥

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师、博士、博士生导师，南京军区呼吸内科研究所所长，福建省临床重点专科呼吸内科学科带头人，中华医学会呼吸病学分会常务委员，全军呼吸内科学专业委员会常务委员，中国医师协会呼吸医师分会常务委员。

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