肉眼血尿血凝块是什么原因引起的(肉眼血尿伴有血凝块)

正常人在一般饮食、生活与活动的情况下，尿液中不出现或仅偶然出现微量红细胞、若尿液中含有的红细胞异常增多，即为血尿。血尿的程度取决于尿内出血量的多少。若每1000mln尿液中含血量大于1.0ml.则呈粉红色或洗肉水样，有时大量出血，甚至有血凝块。血尿肉眼可见，称为肉眼血尿。出血量少时，肉眼看不出血色。仅在显微镜检查时发现红细胞数超出正常数字，则称为显微镜下血尿。判断尿内红细胞是生理性还是病理性，比较公认的标准是: 用尿10ml,离心1500rpm共5分钟，用尿沉渣涂片，在400倍显微镜下现察，10个视野见到红细胞10个以上者，称为显微镜下血尿: 5~10个为可疑: 5个以下属生理性。如果不离心，10个视野见到3~ 5个红细胞者，即为病态。血尿是泌尿系统疾病的一个重要症状，病因很多。不仅泌尿系统疾病可以发生血尿，其他各科疾病中能够引起血尿者也不少见。其中大多数病人，经过病史分析、系统检查及必要的泌尿系特殊检查，能够明确病变所在和血尿的病因。但也有一部分病人，虽经各种检查，一时很难明确病因，应引起重视。因为任何血尿，特别是肉眼血尿、若不能及时正确诊断，不仅可造成失血，给病人精神上增加莫大的压力，而且将延误病情。尤其对频繁出现的肉眼无痛性血尿，更要怀疑泌尿器官有恶性肿瘤存在的可能性。为此。应进行全面彻底的检查，包括尿常规、细菌培养、细胞学检查、X线造影、膀胱镜检查、B超、CT，必要时进行肾动脉造影或肾活检，争取尽早得出正确诊断。对于血尿已经消失，一时又查不出原因的病例，不能有侥幸过关的心理，必须定期随诊，反复检查，追踪到底，直到明确诊断为止。

[病因]

血尿的发生原因较多。尿路的机械性损伤、感染、结石、药物结晶或肿瘤侵蚀，可直接造成尿路上皮的血管壁破裂出血；机体代谢障碍、免疫损伤、凝血机制障碍、心血管病变或毒素作用，可损害肾小球基底膜，使滤过膜与毛细血管壁的通透性增加而出现血尿;泌尿系统邻近器官的病变累及尿路时，亦可导致血尿。

[诊断思路]引起血尿的主要疾病包括:1.泌尿系统疾病。2.泌尿系统邻近器官疾病。3.全身性疾病。

1.泌尿系统疾病:(1) 结石:如肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石、前列腺结石等。(2)肿瘤:肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌、尿道肿瘤，以及肾盂、输尿管、膀胱、尿道的良性乳头状瘤或息肉等。(3)感染:如急慢性肾盂肾炎、肾乳头炎、肾周围炎、肾皮质化脓性感染、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎等。（4).结核：如肾、输尿管、膀胱、尿道及前列腺等部位发生的结核病。（5）.肾小球病：如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、灶性肾小球硬化、肾淀粉样病、遗传性肾炎、家族性肾炎等。（6）.损伤: 肾、膀胱、尿道的外伤，尿道、膀胱行器械检查时所造成的损伤，以及放射性因素造成的泌尿系统损伤等，（7）.肾血管病变: 如肾血管畸形、肾动脉瘤、肾海绵状血管瘤、肾动脉或静脉栓塞、肾动静脉痿等，(8). 先天性异常: 如多囊肾、海绵肾、输尿管狭窄、输尿管瓣膜、腔静脉后输尿管、憩室、尿道憩室、泌尿道子宫内膜异位症等。(9)理化因素:如物理因素所致的放射性肾炎、膀胱炎，化学物质：如二氧化汞、四氧化碳、乙二醇、铋制剂等。（10).药物损害如抗生素(卡那霉素、庆大霉素、头孢类及磺胺类，多粘菌素)、镇痛剂(非那西汀、水杨酸钠、保泰松、可待因)，抗癌药(环磷酰胺、喜树碱)，以及巴比妥类、抗凝剂、甘露醇、麻黄素等。(11) 其他:如前列腺增生症、肾下垂、膀胱或尿道异物、特发性肾出血、肾紫癜、过敏性膀胱炎等。

2.全身性疾病:(1)血液病及出血性疾病:白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血、维生素K缺乏症过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病等，影响凝血机制，导致出血时间延长及血块退缩不良，可发生泌尿系黏膜出血。(2).心血管疾病：如各种类型的心内膜炎引起的肾动脉栓塞、充血性心力衰竭引起的肾淤血及肾动脉硬化等，均可引起肾小球缺血性损害而导致血尿。（3）.感染性疾病：败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、丝虫病等，亦可导致血尿。(4).结缔组织及变态反应性疾病: 如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、结节性动脉炎、急性出血性肾炎等，可导致血尿。(5) 异体肾移植后排斥反应。

3.铋尿系统邻近器官疾病:（1). 肿瘤: 如子宫癌、阴道癌、前列腺癌、结肠癌、直肠癌及盆腔内其他恶性肿瘤，晚期侵犯膀胱时，可引起大量血尿。（2）)炎症：如急性阑尾炎、结肠炎输卵管炎、盆腔炎等、偶见血尿发生。

4.其他:(1)运动性血尿，如游泳、田径、拳击、足球、划船等运动后，出现不同程度的血尿，一般在运动后24~72 小时内消失，预后良好。(2)特发性血尿: 约占10%，除经膀胱镜检查发现一侧肾脏有出血外，其他检查包括肾盂造影、B超、CT、尿细胞学检在等均未能明确血尿的原因，这类血尿称为特发性血尿。可因大量出血而引起贫血、休克或肾绞痛，需紧急处理。特发性血尿多为以下几种原因引起:1）.肾小球损害。2)肾血管异常。3）微结石。4）.坏死性肾乳头炎等。5）肾小管瘤可能是特发性血尿的重要原因。

【鉴别诊断思路】

1.鉴别真假血尿: 尿液呈红色不一定都是血尿，如尿中含有色素蛋白或某药物时，皆可呈红色，但不是真性血尿。此外，尿道临近器官的出血混入尿中，亦易误为血尿，应注意鉴别。1)真性血尿:是指尿液中混有血液而言。血尿的程度根据混有血量的多少而有显著的不同。如前所述，血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿。2) 假性血尿:(1) 血红蛋白尿:尿液中含有血红蛋白，为血管内溶血现象。当溶血急剧，血浆内游离的血红蛋白量超过150g/L~250g/L时，即从肾脏排出，可出现血红蛋白尿。常见的原因有:1）输入陈旧变质血液或异型血，产生血管内溶血现象。2)严重烧伤，红细胞破坏逸出血红蛋白所致。3）.毒蛇咬伤引起溶血和溶组织效应所致。此外，恶性疟疾、伤寒、其他溶血性疾病、一氧化碳中毒、体外循环手术后、器官移植后的排斥反应等，均可出现血红蛋白尿。(2) 肌红蛋白尿: 主要因外伤引起，其中以挤压综合征最为多见。此外，电击伤、外伤后动脉栓塞致200g以上的肌肉严重受损、断肢再植等。因大量的肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾胜排出而发生肌红蛋白尿，血红蛋尿和肌红蛋白尿的特点是: 尿液均匀透明，静止后无沉淀，显微镜检查无红细胞可见，潜血试验阳性。(3).卟啉尿：血卟啉病或铅中毒时，由于吡咯代谢障碍所致的卟啉尿，尿液放置或日晒后，可呈红色、棕红色或葡萄酒色。其尿液均匀透明，静止后无沉淀，显微镜检查无红细胞、潜血试验阴性，而尿紫胆原试验阳性，（4）.某些食物、药物所致的有色尿，摄入某些食物，如甜菜根、黑酱果、紫萝卜，尿可呈红色。服用某些药物，如氨基比林、匹拉米洞、山道年、利福平、大黄、芦荟、酚红、刚果红、四溴酚酞纳等，可使尿液变红。但其尿液透明不混浊，静止后无红色沉淀，震荡时不呈云雾状，显微镜检查无红细胞可见，潜血试验阴性。3)污染血尿：尿内确实混有血液，但并非来自泌尿器官。多见于阴道、子宫出血，痔或直肠出血，这些出血很容易混人尿液中，形成血性尿液。如仔细检查很容易明确诊断。

2.血尿的伴随症状: 各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的各种特点及其伴随症状、诱因，并结合患者的年龄、性別，综合分析血尿的原因。(1).无痛性肉眼血尿:无痛性肉眼血尿一般为泌尿系肿瘤的特点，其中以膀胱肿瘤最多见。多数为全程血尿，常间歇发生，一次出现后，不经治疗可自行消失，间隔一段时间再次出现。肾脏肿瘤也是以无痛性血尿为主要症状。在少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。(2)血尿伴肾绞痛: 血尿伴肾绞痛是肾、输尿管结石的特征。血尿常在肾绞痛发作时出现，绞痛缓解后随即消失。一般为镜下血尿，肉眼血尿少见。肾肿瘤出血多时，在输尿管形成的血凝块也可引起肾绞痛，应与肾、输尿管结石相鉴别。(3)血尿伴膀胱刺激症状:常为下尿路病变，以急性膀胀炎最多见，表现为终末血尿，偶为全程血尿、伴尿频、尿急、尿痛、如患者出现高热、寒战、腰痛等症状时应考虑急性肾盂肾炎，年轻患者出现膀胱刺激症状和终末血尿，病程较长，一般抗生素治疗无效时，应考虑肾结核。膀胱肿瘤侵入深部肌层，也可出现膀胱刺激症状，表现病程已进入晚期。此外，抗癌药物膀胱灌注，可引起出血性膀胱炎；宫颈癌或膀胱癌放射治疗后，可引起放射性膀胱炎，也可出现此类症状。(4)血尿伴下尿路梗阻症状：此种情况病变多在前列腺或膀胱，前列腺增生时，由于膀胱颈部粘膜血管充血破裂，引起镜下或肉眼血尿。前列腺炎可引起镜下或肉眼血尿。膀胱结石由黏膜充血、溃疡及尿路梗阻，可引起终末血尿、尿线中断和排尿痛、尿道肿瘤或膀胱颈部肿瘤阻塞尿道或尿道内口，可引起血尿及排尿困难。(5)血尿伴腹部肿块: 单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴积水。肾损伤出血、肾下垂、肾囊肿、异位肾等，双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑膀胱尿潴留或膀胱及盆腔肿瘤。(6)血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状:血尿原因多为肾实质疾患或血液疾患。肾实质疾患如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病: 血液疾患如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。(7)血尿与年龄性别的关系:不同年龄出现的血尿，原因常不相同。新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。窒息、缺氧、宫内出血、母亲患糖尿病、婴儿血容量减低均可引起肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下的女性以尿路感染多见，而男性则以结石、前列腺炎、结核及外伤多见。40岁以上的成人发生血尿则以肿瘤、前列腺增生及感染多见。

3.出血部位的判断: 临床上常根据排尿时发现血尿的先后，分为初血尿、终末血尿和全程血尿，即在连续排尿过程中，分别取最初、中间、最后三部分尿液，肉眼比较其血尿颜色，或显微镜下比较其红细胞增多情况：(1)初血尿: 血尿发生于排尿起始段。病变多在尿道或膀胱颈。如损伤、炎症、息肉、肿瘤等引起。(2) 终末血尿:血尿发生于排尿的终末段，病变多在膀胱三角区、膀胱颈、前列腺或后尿道。如膀胱三角区、膀胱颈的炎症、结石、肿瘤、息肉或静脉破裂出血，前列腺病变的炎症、增生、肿瘤或术后肉芽等,后尿道病变如炎症、结石或肿瘤。(3)全程血尿: 自排尿开始至终末全部尿液均为血色。血尿多来自膀胱颈以上的病变。可由肾、输尿管、膀胱的损伤，感染、肿瘤、结核或结石等疾病所引起。全身疾病如血友病、白血病、紫癜、败血症及药物损害等，也可出现全程血尿。此外，泌尿系临近器官疾病，同样可引起全程血尿。

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