肺炎不咳嗽是什么原因引起的(不咳嗽但是肺炎是怎么引起的)

1930年末，人们在临床上发现了一组症状不明显的肺炎（X线证实）称之为非典型肺炎，以区别于高热、胸痛、肺实变体征明显的典型肺炎。而且发现这组非典型肺炎的病原体主要是肺炎支原体及部分军团菌或病毒。

直到2012年9月，非典（SARS)病毒爆发，新非典又被命名为中东呼吸综合征，现就流行病学、症状、实验室检查和治疗作一深入讨论。

作者：梁韶春、洪勇、潘慧
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一、流行病学

01
肺炎支原体肺炎

一般发生在秋冬季节，儿童及青年为易发人群，＜5岁或＞65岁人群比较少见，几乎每四年有一次流行，肺炎支原体大小介于细菌与病毒之间，是目前已知能独立生活的最小微生物，感染后的人群大多发病（显性发病），少数呈肺炎支原体携带状态，是重要的传染源，4-10年后62%可有第二次发病，所以感染后其免疫力是非持久性。呼吸道飞沫是主要传播途径。易感人群中，加拿大4-20岁的肺炎中，支原体肺炎高达60%以上。

02
中东急性呼吸综合症肺炎

又称严重急性呼吸综合征（SARS)和其他已知的冠状病毒相比，是一种全新的冠状病毒，在血液中能存活15天，可通过短距离飞沫、气溶胶传播。人群普遍易感，家庭和医院聚集性发病。多见于青壮年，儿童感染率相对较低。在美国，对229E及OC43毒株引起呼吸道感染每2-3年一次小流行，变异菌株8-16年一次大流行。从2003年新非典型到2019年至今的新话题肺炎16年间隔。

03
衣原体肺炎

包括沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体。是一年四季均可发病，没有性别差异，多见于学龄儿童。在半封闭的环境。如家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可以小范围流行。衣原体是专性细胞内细菌样寄生物，属于人与人之间传播。

其中鹦鹉热衣原体存在于感染鸟类的血液、肝、脾分泌物和羽毛中，鸟粪及羽毛的病原也可通过吸入感染。流行病学调查：鹦鹉及鸽子饲养者、家禽加工厂工人、动物园职工、宠物店主均有获得感染的机会。笔者发现：蜡像馆环境中有衣原体肺炎病原体存在并传染现象。

04
军团菌肺炎

1976年，美国退伍军人协会在费城集会，发生了肺炎流行，是一种无荚膜革兰阴性杆菌，可引起暴发，散发和医院内流行三种方式。夏天发病率较高。该菌适合于空调的环境及供水系统方便的地方。笔者首次证实了空调器上可查到该菌并引起流行。男性患者是女性的3倍。有研究证实：门诊调查呼吸道感染中，军团菌不足1%，ICU重症肺炎军团菌肺炎占25%，居第二位。患有慢性心肺疾患或恶性肿瘤，糖尿病等机体免疫功能下降者易引起混合微生物的肺部感染，导致“难治性肺炎”的发生。白血病、艾滋病的患者，该菌引起的咯血机会增加。

二、临床表现

该组患者中一般需要X线检查才能早期诊断，因早期症状体征不典型，统称为非典型肺炎。一般无寒战、稽留高热、胸痛的症状，而肺实变的体征，例如，肺部叩浊音，支气管呼吸音，肺底湿罗音，语音震颤很不典型。

其中症状中以咳嗽、咳痰为最常见，很难与上呼吸道感染相区别，但支气管感染咳痰一般在晨起、夜卧1-2小时为主。而肺炎的咳痰与体位改变无关。支原体、衣原体肺炎的发热很少超过38.5℃，，而冠状病毒、军团菌肺炎通常不规则高热，尤其下午及夜间为高峰。胸痛不足10%，不如典型的大叶性肺炎明显。呼吸困难少见，除非发生在慢性心肺病患者或肿瘤、艾滋病的人群。

文献统计：非典型肺炎肺部扣浊发生率不足10%，管状呼吸音（支气管呼吸音）3.5%，湿性罗音33%，局部语音震颤增强者18%。

此外：肺炎支原体肺炎在成年人头痛发生率55%，而且下午最突出，与该菌冷凝激素增加有关。干咳很普遍。中低热，干咳，头痛为该肺炎的“三联征”。冠状病毒肺炎白色粘稠痰为主，常伴有局部肌肉自发性疼痛和压痛。咽部轻度充血但不伴有局部淋巴结肿大为本病特色之一。衣原体肺炎除了肺部症状之外，常伴有鼻出血或发病后3-4天出现的斑疹更具有鉴别价值。军团菌肺炎伴有消化道症状者最多。常有恶心，呕吐，腹泻等症状。如伴有免疫功能减退的人群，可发生多种肺外表现：蜂窝组织炎、鼻窦炎、甚至直肠周围脓肿、心包炎、肾盂肾炎，如左侧肺炎可合并急性胰腺炎，淀粉酶升高或心内膜炎有易变性杂音或者小栓子脱落引起脾大、皮下出血点。

三、实验室检查及诊断价值

01
血常规

肺炎支原体肺炎90%患者白细胞正常，但中性粒细胞一般在80％-90%中间，轻度升高。冠状病毒轻中度感染，白细胞几乎全部下降，淋巴细胞比例大于40%，因为现在血常规不再采用染色分类法，改为机械自动化测定，它是根据细胞的大小分类，常把一些大淋巴细胞划分到单核细胞中，所以发生单核细胞假性升高。而重症冠状病毒感染，白细胞及中性白细胞均明显升高，有点像细菌性肺炎。衣原体肺炎的细胞大多正常。大约15%衣原体肺炎可伴轻度小细胞正色素贫血，军团菌肺炎白细胞及中性粒细胞几乎全部升高，1/3的军团菌肺炎伴有血小板计数一过性升高。

02
冷凝集试验

曾被作为肺炎支原体感染的金标准，但一般在病程第7-10天才产生，室温在4℃时，阳性率最高。但不适合早期诊断。

03
支原体特异性核酸测定

可通过采集患者痰或血清测定，发病2-3天即可阳性，无假阳性及假阴性。

04
冠状病毒肺炎

咽及痰或血清核酸测定，1-2天即可发生阳性。

05
衣原体肺炎菌测定

局部分泌物核酸测定或血清抗体测定均可确诊，但前者目前尚不普及，后者7-10天后才能反映出病情。

06
军团菌肺炎

该菌感染后血清抗体大约一周后IgM即可阳性，而IgG产生较晚，2周后上升，4周左右达高峰。而细菌核酸测定可通过分泌物及血清测定，发病2-3天即呈阳性反应。

07
影像学检查

CT比普通胸片更敏感，但发病2-3天后即可发现肺泡的实变渗出。但特异性不高，而炎症吸收的改变晚于体温下降及罗音的吸收。与咳痰一样，3-4周才消失。

支原体肺炎呈节段性分布，很少呈完全实变，常在肺泡实变区有间杂的正常肺泡透光影。典型的肺炎可从肺门向外伸展。薄雾状阴影是与细菌性肺炎重要的区别。支原体肺炎15%可合并胸腔积液，量很少。

冠状病毒肺炎的阴影进展变化快，以间质性肺炎为主，常呈蝶状分布，网格样阴影。严重者双下肺可见弥漫性、结节性浸润，几乎不合并胸腔积液。

衣原体肺炎多见下肺一侧或双侧浸润性阴影，可呈网格状，也可配合间质性肺炎或支气管肺炎的改变。该肺炎不出现肺空洞及胸腔积液。另一个特点在所有非典型肺炎中变化最慢。军团菌肺早期片状浸润性阴影，以中下肺野为主。50%累及双肺，空洞很少见。25%合并少量的胸腔积液。X线所发现肺的炎症范围与临床检查不一致。临床症状改善一周后，X线病变吸收才开始进行，完全吸收1-4个月。

四、治疗

01
支原体肺炎

对青霉素及头孢菌素不敏感，首选大环内酯类药物，包括十四个大环内酯结构的红霉素，竹桃霉素以及罗红霉素，克拉霉素，十五个大环化合物阿奇霉素，十六个，大环结构的麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素。以阿奇霉素为例，为防止连续用药可能引起的肝损害等不良反应，建议用三天停四天，再用三天的断续疗法，下面是近几十年各种药物杀灭支原体疗效对比。

表一文献报道药物疗效对比

02
冠状病毒感染

目前推荐抑制病毒吸附的药物（双密达莫）离子通道阻断剂（金刚烷胺）抑制病毒蛋白酶合成（利巴韦林）以及神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦（达菲）等药物）

表二各种药物对冠状病毒的疗效

03
衣原体肺炎

治疗首选四环素，大环内酯类抗生素也有很好的疗效，青壮年也可考虑喹诺酮类药物（妊娠儿童禁用），每疗程7-14天，大环内酯类药物可间断使用（4—3—3）。

04
军团菌肺炎

表三各类药物对军团病菌抑制作用

五、结语

形形色色的非典型肺炎表现千差万别，但切除传染源，保护易感人群，向经典传染病的防治，从源头做起，早诊断，早治疗，才能取得更好的效果。

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