高血压心脏病浑身无力是什么原因(高血压心脏病会导致乏力吗)

作者 | 刘文恺

供稿单位 | 广东省东莞市长安镇社区卫生服务中心

病例简介

患者 何** 男 36岁，工人，发现血压升高3年，以头晕为主诉来社区门诊就诊。头晕呈轻度阵发性，在精神紧张或劳累后加重，曾多次在我社区卫生服务站测量血压偏高，最高血压达150/ 97mmHg，一直服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg，规律服药后血压波动于140/90 mmHg左右，患者3月前因双下肢酸痛、乏力到某二甲医院住院两天，检查后血钾2.8mmol/L，甲功五项、肝肾功能、血糖血脂无明显异常，诊断为低钾血症，予以补钾后血钾升至3.7mmol/L好转出院。2周前无明显诱因间断性头晕乏力、双下肢麻木等不适症状，不伴胸闷胸痛、心悸，无视物旋转，无呕吐，无发热，大小便正常，无烟酒嗜好，食欲可，睡眠一般，3年来体重增加约10Kg。既往史: 否认高血压、糖尿病史，否认冠心病史，否认药物过敏史。无家族遗传史：父母健在。体格检查：T 36.4 ℃ ，BP 145/92mmHg，身高168cm，腰围94cm，体重82Kg，BMI 29.05，神志清楚，无满月脸、水牛背，全身皮肤弹性好，无紫纹，浅表淋巴结未触及肿大，体重肥胖，气管居中，双侧甲状无肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大，心率80-95次/分，心肺听诊无明显异常，腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，四肢肌力4级、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：血尿常规正常，心电图示正常；肝肾功能正常；血糖、血脂正常；电解质：K 2.95mmol/L，Na 140.5mmol/L，Cl 106mmol/L ，Ca 1.14mmol/L。

诊断及治疗思路

1. 诊断：

（1） 继发性高血压

（2） 低血钾症

（3） 腹型肥胖

（4） Cushing综合征（皮质醇增多症）？

（5） 原发性醛固酮增多症？

诊断依据：

（1）病史：高血压病史，头晕乏力、双下肢麻木。

（2）体征：肥胖，腰围94cm，体重82Kg，BMI 29.05，四肢肌力4级。

（3）辅助检查：电解质：K+ 2.95mmol/L，Na+ 140.5mmol/L，Cl+ 106mmol/L ，Ca+ 1.14mmol/L。

鉴别诊断：

（1） 原发性高血压 无明显原因。

（2） 肾实质性高血压 血尿、蛋白尿，肾小球滤过率减退，肾穿活检可确诊。

（3） 肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄，可行肾动脉彩超、肾动脉CT，肾动脉造影可确诊。

（4） 嗜铬细胞瘤 阵发性血压升高伴心动过速、头疼、出汗、面色苍白，在发作期间可血或尿儿茶酚胺或其代谢产物。

（5） 原发性醛固酮增多症 长期高血压伴有低钾、高钠、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多，血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大，超声、CT、MR可确定病变性质与部位。

（6） Cushing综合征（皮质醇增多症） 高血压伴有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。

（7） 甲亢 突眼、怕热多汗、多食消瘦、手颤，甲状腺肿大，甲状腺功能检查可确诊。

（8） 药物性低钾 使用利尿剂、激素、抗生素导致低钾，停药后慢慢可恢复血钾。

（9） 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS） 无相关病史。

2. 治疗原则：

（1）非药物治疗: 生活方式干预 ①减轻体重，BMI<24，②减少钠盐摄入，食盐量<6g/天，③减少脂肪摄入，④戒烟戒酒，⑤增加运动，⑥减轻精神压力。

（2）药物干预 ：严格掌握适应症及禁忌症，小剂量、长效制剂、个体化、联合用药。血压控制目标值<130/80mmHg，苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg，早餐后口服，1次/日；氯化钾缓释片 1g，餐后口服，早晚各一次，等对症处理，按时服药，随访，定期复查肝肾功能和电解质。

（3）转诊到上级医院

该患者在三甲医院检查结果：

电解质：K 3.33 mmol/L，CI 103.0 mmol/L，Na 139 mmol/L。24h尿钾定量 UK 81.00 mmol/24h，24h尿钠定量 UNa 171.7 mmol/24h，24h尿氯定量 UCI 226.6 mmol/24h。

性激素：孕酮PRGE 0.174ng/mL，催乳素 PRL 16.78 ng/mL。

皮质醇节律：（日8时）COR 12.00 ug/dl，（日16时）COR 7.67 ug/dl，（日0时）COR 6.27 ug/dl。

高血压卧位：醛固酮测定 ADL 54.81ng/dl，血浆肾素活性测定 PRAE 0.23ng/ml/hr，醛固酮/肾素活性 ADL/ PRAE 238.30。高血压立位：醛固酮测定 ADL 47.18ng/dl，血浆肾素活性测定 PRAE 0.41ng/ml/hr，醛固酮/肾素活性 ADL/ PRAE 115.07。促肾上腺皮质激素 ACTH 1.90pg/mL，24小时尿皮质醇 UCOR 359.55ug/24h。

血脂：LDL-C 3.46mmol/L，CHOL 5.07 mmol/L ，HDL-C 1.05mmol/L，TG 0.83mmol/L。肾小管四项：尿碳酸氢盐（HCO3-）测定HCO3- 2.6mEq/L，尿可滴定酸测定 TA 17.00 mEq/L，尿氨测定 NH4+ 31.00 mEq/L。CT肾A三维+增强扫描：双侧肾动脉CTA未见明显异常；右侧肾上腺结合部结节大小约24mmx25mm及左侧肾上腺外侧支结节大小约22mmx14mm。

盐水实验：醛固酮不被抑制；卡托普利实验：醛固酮不被抑制。

甲状腺及颈部淋巴结彩超检查：1、甲状腺右侧叶实性低回声团及实性稍高回声团，多考虑为结节性甲状腺肿可能。

图一 午夜口服1mg地塞米松试验

图二 联合法小大剂量地塞米松试验（0.5mg q6h 2日法与2mg q6h 2日法）

图三 双侧肾上腺静脉采血（AVS）

讨论

此高血压案例起病隐袭，无满月脸、水牛背，全身皮肤弹性好，无紫纹，症状不典型，无明显不适，仅仅表现为头晕、乏力，易误诊为高血压所致，低血钾易误诊为甲亢所致，三甲医院确诊为：1 库欣综合征（非ACTH依耐性）、2 双侧肾上腺肿瘤、3 低血钾症，4 结节性甲状腺肿。该患者分别择期两次行右、左肾上腺肿瘤切除术后出院，在社区医院定期治疗、随访、定期复查，血压达标，血钾正常。对于高血压患者伴有不明原因的低血钾时应该考虑继发性高血压。诊断不清楚时建议去专科医院就诊。

体会

继发性高血压由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。若临床上遇到：

1 中、重度血压升高的年轻患者；

2 症状、体征或实验室检查有阳性者；

3 药物联合治疗效果差患者，或曾经血压控制良好近期又明显升高患者；

4 恶性高血压病人。

要全面详细的筛查，必要时转诊到上级医院专科诊治,及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止病情进展。

参考文献：

1. 高血压基层诊疗指南（2019）

2. 内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，2018