发生急性心肌梗死（AMI）后，由于心肌缺血、坏死，常可造成心电生理紊乱，进而导致各种心律失常，甚至心脏性猝死。AMI患者窦性心动过缓发生率约10％～40％，房室传导阻滞发生率约5％～15％，心搏骤停发生率约5％左右。缓慢性心律失常在急性心梗发病6小时内多见，其次为发病后6-24小时，随着发病时间的延长而减少。

发生机制

AMI合并缓慢性心律失常主要是因为迷走神经反射性兴奋或窦房结、房室结血供减少或中断。如右冠状动脉闭塞即可导致房室结血供中断，进而产生不同程度房室传导阻滞，并常出现结性逸搏心律(心电图表现为窄QRS波形)或室性逸搏心律(心电图表现为宽QRS波形)。

这种房室传导阻滞多呈一过性，恢复可能性较大，尤其是在能及时重建血运时。房室传导阻滞若发生于前壁心肌梗死，则其阻滞部位多在希氏束以下水平，逸搏心律部位亦相应偏低，心电图表现为宽QRS波形，这种情况常提示心肌梗死范围较大，患者发生左心衰竭或心源性休克风险很高，如得不到及时再灌注治疗，患者病死率可高达80％。

AMI合并窦性心动过缓

AMI患者合并窦性心动过缓较常见，发生率为10％～25％。

（1）窦性心动过缓多见于急性下壁心肌梗死患者，若患者无血流动力学异常且无症状，尤其是发病后第1小时内，一般认为窦性心动过缓与急性自主神经功能紊乱相关。此类窦性心动过缓患者一般无需特殊处理，但应避免应用镇静剂，心动过缓大多可自行恢复。但需要关注是否存在血流动力学状态不稳定的情况，以及是否存在低血压、休克、急性心力衰竭、新发晕厥、意识障碍等表现。

（2）若患者出现窦性心动过缓相关症状、窦性停搏3秒、心率<40次/分，或窦性心动过缓出现低血压等血流动力学紊乱，可静脉注射阿托品，最大剂量可用至2mg；使心率增加到接近60次/分为宜。血压多会随心率的提高而恢复，否则需考虑并存右室心梗或血容量不足，常需快速扩容等处理才能纠正。

（3）若心动过缓仍持续存在，应行临时起搏术，首选心房起搏。因此类窦性心动过缓大多可自行恢复，故植入永久起搏器应慎重。

此外，如果AMI累及窦房结相应血供，也可导致窦性心动过缓，早期处理原则同上。但窦房结相应血供受累所致的窦性心动过缓，除非能及时开通病变血管（或本身形成了有效侧支循环），使窦房结血供得以重新恢复，否则窦性心动过缓很难恢复，可能需要植入永久性起搏器。大多数情况下很难区分，故临床上多在临时起搏支持下较长时间(10-14天)，观察患者窦性心动过缓恢复情况，以决定是否真正需要植入永久性起搏器。

临时起搏治疗指征，急性前壁心肌梗死伴有高度房室传导阻滞，当逸搏心率＜40次/分，QRS形态增宽，可发生阿斯综合征；或因心动过缓、心脏停搏形成电不稳定性而触发室性心动过速甚至心室颤动，危及生命时，应及时安置临时起搏，以便度过危险期。而急性下壁心肌梗死即使伴完全房室传导阻滞，如无泵衰竭，病死率也不比无阻滞者高，因而不主张安置起搏器，但在晚期若出现较为持久的完全性传导阻滞，通常需要临时起搏治疗。

临时起搏器的意义:①对于急性心梗伴严重缓慢性心律失常、药物治疗效果欠佳的患者，是安全而有效的抢救治疗措施，可以帮助患者渡过危重急性期；②可预防缓慢性心律造成不良的血流动力学影响，保证重要脏器的血供，预防阿斯综合征及心力衰竭的发生，阻止血流动力学的进一步恶化。③恢复正常心率，可以较放心地应用抗心律失常药物治疗，挽救患者生命。总之，应用临时起博可以维持必要的心率，保障重要脏器的供血，降低急性期病死率，是治疗急性心肌梗死合并缓慢性心律失常安全有效的方法。

AMI合并房室传导阻滞

AMI患者出现房室传导阻滞，其处理原则与窦性心动过缓相似:心率＞50次/分的二度I型或心率不低于50次/分的二度Ⅱ型房室传导阻滞，一般不需针对心率进行特殊治疗；当患者发生房室传导阻滞相关血流动力学障碍时，可静脉注射阿托品0.5～1.0 mg，每5分钟可重复1次，直至达到预期疗效。

下壁心梗合并完全性房室传导阻滞，尤其在心梗后6小时以内出现传导阻滞的患者，传导阻滞通常是短暂的，用茶碱类药物治疗有效；不主张使用治疗缓慢性心律失常的其他药物，例如应用异丙肾上腺素，因其可能会导致严重的心律失常和增加心肌耗氧量。

此外，应用激素可减轻心肌组织水肿，改善传导阻滞。但是由于其影响坏死组织的吸收，延缓痕的形成，从而使心脏易于破裂，因而应慎用。

如房室传导阻滞持续存在，应给予临时起搏。若患者房室传导阻滞持续存在(≥14天)，则应考虑植入永久性起搏器。

永久性起搏器治疗对于急性心梗后持续性心动过缓者，应当遵循指南进行治疗。前壁心梗合并高度房阻滞伴希浦系统阻滞、前壁心梗合并高度房室传导阻滞伴束支传导阻滞时，可考虑永久性起搏器治疗。

此外，及时的血运重建能有效改善心肌缺血及传导系统供血，减少严重缓慢性心律失常的发生，或缩短严重缓慢性心律失常持续时间，减少临时起搏器植入率；及时有效的血运重建可以减少房室传导阻滞的发生率,对已发生房室传导阻滞者，可缩短其持续时间。