患者，男，56 岁，因「右上腹部疼痛 1 月余」入院。

现病史

患者 1 月余前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，无放射痛，不剧可忍，无明显缓解、加重因素，无腹胀腹泻、恶心呕吐、头晕乏力等不适，就诊于当地医院。

查腹部 B 超提示：左肝内胆管结石；双肾结石。

腹部增强 CT 提示：1. 肝脏多发小囊肿；左肝内胆管结石；2. 胰腺头部稍微饱满，密度欠均，建议随访或 MRI 检查。

胰腺 MRI 平扫+DWI+增强提示：十二指肠乳头内下方胰头钩突后方区域异常信号结节灶，大小约 1.9*1.6 cm, 来源肠道间质瘤可能，胰头钩突起源 MT 或腹膜后神经源性肿瘤待除外，建议进一步检查。为求进一步诊治就诊于我院。

既往史

左腭部恶性黑色素瘤术后及化疗 2 年余，化疗后规律随诊；无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无外伤史；无输血史。

胰腺 CT 平扫+增强

诊疗思路

患者中年男性，因「右上腹部疼痛 1 月余」入院。疼痛性质为钝痛，无明显加重缓解因素，外院腹部超声、CT 均见左肝内胆管结石。因此，右上腹疼痛可能与左肝内胆管结石有关。此外，胰头钩突后方区域异常信号结节灶，但病变性质不明，仍需进一步明确。

胰腺 CT 平扫+增强提示：胰头区钩突部体积增大，密度异常，增强后钩突部见一直径约 2.3 cm 的类圆形低密度区，内密度不均匀，局部与十二指肠分界清。

通过以上影像表现，病变定位明确：胰头钩突部病变。但定性方面需进行如下鉴别：患者中年男性，既往恶性黑色素瘤术后并行化疗，化疗后定期随诊，半年前腹部 CT 未见明显异常。因此该诊断首先考虑。胰腺增强 CT 提示病变未见明显强化，故不排除胰腺原发恶性疾病，如胰腺癌、胰腺囊腺癌等。

超声内镜引导下细针穿刺术（EUS-FNA）

静脉麻醉下纵轴超声镜进镜至降部，十二指肠乳头大小形态正常。超声扫描见胰头部胰管稍扩张，内径约 3.5 mm，胰腺钩突部见一占位，内部回声不均匀，病灶中央中等回声为主，周边低回声为主，大小约 1.85×1.8 cm，CDFI 提示病灶血供丰富，六氟化硫微泡剂造影提示动脉期实质期高增强，血流多普勒见穿刺径路，未见明显血流，用 22 G 波科穿刺针刺入胰腺钩突部肿块来回提插取得组织条长约 10 cm，送检涂片、细胞学及组织学。针眼未见明显血，予撤镜。

病理

（胰腺钩突部）符合恶性黑色素瘤转移 CK(pan)（-），Ki-67（20%+），P63（-），HMB45（+），Melan A（+），S-100（-）。

小结

恶性黑色素瘤来源于神经嵴的黑色素细胞，是一种高度恶性的肿瘤，多见于皮肤、肛门和眼睛，以皮肤最为常见，原发于上消化道的恶性黑素瘤极为少见。恶性黑素瘤一般经淋巴道转移，也可经血道转移，多转移至肺、肝、脑等器官，也常发生胃肠道转移。

胃肠道单一脏器中，恶性黑色素瘤转移最多见的为小肠，其次为结肠、胃及直肠，合并转移者最常见的为小肠和结肠，且患者生前确诊率仅为 4% 。原发于胰腺的恶性黑色素瘤鲜有文献报道，胰腺转移性恶性黑色素瘤曾报道过 2 例。

在本病例中，患者以「右上腹部疼痛」起病，病程短，影像学检查见胰头钩突部类圆形低密度病灶。通过仔细询问病史了解其有左腭部恶性黑色素瘤病史，需首先考虑恶性黑色素瘤胰腺转移可能，最终病理证实符合恶性黑色素瘤转移。

来源：影像时间

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