在全国严格防控措施的干预下，抗“疫”之战已取得阶段性成果，但是生活秩序还未能恢复如常。目前，为避免交叉感染风险，很多医院的血液科都采取有限在线预约挂号，严格控制住院患者数量，给很多淋巴瘤患者的正常诊疗造成了不便。为解决疫情之下淋巴瘤患者就医的实际困难，履行社会责任，医脉通邀请到四川大学华西医院的邹立群教授、四川省肿瘤医院的张智慧教授、新疆医科大学附属肿瘤医院的杨顺娥教授和内蒙古包头肿瘤医院的王亚兰教授，开展齐心抗“疫”，协力愈“淋”淋巴瘤名医在线答疑公益活动，通过现场直播与互动在线为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将部分精彩问答整理如下，供广大医生和患者参考。

问题1

淋巴瘤化疗期间，现在疾病稳定的情况下，是否按疗程继续治疗，还是视疫情发展的情况先暂停治疗？

张智慧教授

如果患者的疾病分型为惰性淋巴瘤，R-CHOP化疗后大部分患者可以获得长期生存，适当延期治疗对预后的影响不大。如果是侵袭性淋巴瘤，患者出现发热、盗汗等症状，肿瘤负荷较大，疾病进展较快等情况，需要按疗程连续治疗，建议患者不要长途跋涉，就近到当地医院预约就诊（受疫情影响，各地医院采用网上预约挂号制度）。

问题2

在家收到病理诊断，确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，但是目前身体状况良好，无不适，需要去医院治疗吗？

杨顺娥教授

弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种侵袭性淋巴瘤，对免疫化疗较敏感，约50%~60%的患者可以通过一线治疗获得治愈。鉴于该病呈侵袭性发展，尽早治疗可能在一定程度上使患者获益，建议患者根据当地疫情控制情况尽快到医院就诊，及时接受治疗。目前新疆的新冠肺炎确诊病例已经清零，疫情防控处于三级预防，从3月9日开始各医院已恢复正常就诊次序，但是入院前还需进行血常规、CRP、肺部CT等严格的新冠肺炎筛查，排除之后方可入院。

问题3

滤泡淋巴瘤的患者，已经到了维持阶段，现在这种特殊时期坚持原有的化疗方案定期化疗还是等疫情稳定后再进行化疗？

王亚兰教授

1-3a级滤泡性淋巴瘤为惰性淋巴瘤，化疗后达到完全缓解或部分缓解，需每2-3个月进行美罗华维持治疗一次。进入维持治疗阶段后，患者病情较稳定，在疫情特殊时期，美罗华维持治疗延后1个月左右再进行是可以的。

问题4

最近发现自己颈部肿大，经过网上查询，疑似淋巴瘤心里比较惶恐，现在疫情严重的情况下我该怎么办？要不要去医院？

邹立群教授

在临床工作中，绝大多数的淋巴瘤肿大是由于炎症所致，龋齿或咽喉不适都有可能导致颈部淋巴结的肿大，恶性肿瘤的风险相对较低。目前这种情况建议患者可以进行自我判断和观察。首先，摸一摸肿大的淋巴结，看是否可以滑动、有没有压痛，如果可滑动且伴有疼痛，那么炎症的可能性大。另外还要关注淋巴结肿大的速度，如果近期没有明显的增大，建议患者继续进行居家观察；如果近期出现淋巴结进行性增大，则建议患者到医院就诊。根据既往临床经验，对于较少或孤立的颈部淋巴结肿大患者，建议进行抗生素治疗一周，如果治疗后淋巴结缩小则基本可以判断为炎症；如果治疗后淋巴结没有缩小也没有增大，建议继续观察等待。

问题5

弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心起源，48岁。2019-2-28病理诊断为弥漫大B，生发中心起源，三打击和P53基因正常。2019-3-4开始R-CHOP四次。2019-6-21开始DA-R-EPOCH,腰穿；2019-7-15加量20%DA-R-EPOCH，腰穿。2019-10-4增强CT评估进展。2019-11-15DHAP，避免穿孔激素减半。2019-11-20病理；弥漫大B细胞生发中心。2019-12-13最新评估；贲门胃底胃体部胃壁不规则增厚，向上侵犯左膈肌及左肺下叶，左肺下叶小结节。

问题：1. 自生病起，血红蛋白始终处于80g/L上下，但九疗后，血红蛋白明显升高，现已能达到正常标准，这说明什么？是好现象吗？2. 如果不化疗，不能做CAR-T的话，建议使用什么方法尽量延续生命或提高生存质量？

张智慧教授

该患者为复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤，2019-12-13最新评估的疗效如何尚未叙述清楚，如果疗效评估达到缓解，那么血红蛋白升高（同时伴有白细胞和血小板升高）是好的现象；如果在疾病没有得到有效控制的情况下出现单纯的血红蛋白升高，还需要排除其他原因再做判断。

复发难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，特别是三线治疗后的患者预后较差，目前没有确定的标准治疗。建议患者完善疾病相关基因的检测，在体能状况允许的情况下，参加CAR-T、新型单克隆抗体、BCL2抑制剂等新药的临床试验。

问题6

患者71岁，2018-11-21因发现双颌下淋巴结肿大1周就诊，行右颈部淋巴结活检，病理诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，结合相关检查，明确诊断：1. 非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤 生发中心来源 IIIs期A IPI3分 中高危组);2. 2型糖尿病。2018-12-4至2019-3-25行“R-CHOP”方案化疗6周期，化疗耐受可，出现II度骨髓抑制，I度消化道反应。2周期化疗后CT疗效评估PR，6周期化疗后PET-CT评估PR(Deauville评分4分)，6周期化疗后因出现严重间质性肺炎未行后续化疗。

2019-6-27（距最后一次化疗3个月）复查PET/CT，疗效PD（5分）。2019-7-22给予“Gemox”方案化疗一周期，疗效PD。2019-8-15至2019-10-26给予“IR2”方案4周期，2周期CT评效PR，4周期治疗后行PET/CT，疗效CR，因头皮出现大面积皮屑、结膜炎，考虑与药物相关，给予伊布替尼减量至420mg每日一次，来那度胺25mg隔日一次，美罗华同前。

2019-12-25日左右躯干、四肢逐渐出现大面积片状皮疹，稍突出皮肤，表层有皮屑，伴有瘙痒，给予行腰部皮疹活检，病理诊断银屑病。给予停用伊布替尼，继续给予美罗华联合来那度胺治疗，2020-2-17当地医院复查CT，疗效CR，原皮肤皮疹较前明显好转。

问题：目前该患者疗效CR，是否选择继续原方案维持治疗？维持治疗时间？

杨顺娥教授

该患者为老年弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，既往经验和研究数据显示，老年DLBCL患者达到CR后采用来那度胺单药维持治疗是可以明显获益的，而采用R2方案进行维持治疗的疗效与来那度胺单药相当，但毒性增大，因此个人建议患者采用来那度胺单药进行维持治疗。至于维持治疗的持续时间，研究数据显示的标准为2年，但考虑到该患者既往治疗中出现严重皮疹，建议患者先采用来那度胺25mg隔日一次或者15mg/20mg每日一次进行维持治疗并定期随访，后续根据患者的实际情况再作调整。

问题7

患者42岁，因“颈部淋巴结肿大”就诊，血常规：白细胞：34.8x109/L、血红蛋白128g/L、血小板211x109/L、中性粒细胞4.5x109/L、β23.74mg/l。骨髓穿刺活检术：淋巴瘤增生性疾病，涂片示：骨髓增生活跃，淋巴细胞占82%、巨系增生减低、血小板散在或小簇可见，不除外慢性淋巴细胞白血病。

病理中心会诊：右侧颈部淋巴结滤泡性淋巴瘤，1-2级，肿瘤细胞弥漫性表达CD20、几乎全部细胞为滤泡样结构。免疫组化：CD3(-)、CD20(+)、PAX-5(+)、Ki67(+20%)、CD21(FDC+)、CD10（+）、BCL-2(+)、BCL-6(+)、LM02（-）、CD5（-）、cyclinD1(-)、CD23(FDC+)。PET-CT：躯干部多组淋巴结高代谢，符合淋巴瘤累及（颈段最大SUV5.4，较大者位于左颈部大小约1.3x1.1，胸段SUV5.5，较大者位于左锁骨区大小约2.1x1.5，腹盆最大SUV6.2，较大者位于肝门区，大小约3.6x2.4），脾脏代谢高于肝脏SUV3.4，骨髓代谢弥漫性增高SUV2.7，累及需与反应性增生鉴别。

诊断：滤泡性淋巴瘤，1-2级，IV期，FLIPI2分 高危，累及多处淋巴结，累及骨髓。

治疗：利妥昔单抗600mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1g+盐酸多柔比星脂质体40mg+泼尼松60mg，d1-5，Q21d，化疗6周期，4周期后疗效评价为CR。

化疗6周期结束近3周后出现发热，最高温度39.8℃，CT:双肺多发较淡斑片影，痰培养：副流感嗜血杆菌，根据药敏予以头孢抗炎、激素治疗好转出院。3天后因体温反复再次入院，CT：双肺下叶斑片影较前增大，白细胞：2.19x109/L、中性粒细胞1.44x109/L。骨髓穿刺：骨髓增生活跃、其余各系未见明显异常，细胞流式：未见异常成熟细胞。行头孢、氟康唑、激素治疗后体温正常、CT示斑片影范围较前减小密度减低出院。3月6日复查CT:双肺间质性改变较前加重。

问题：1. 如果进行骨髓移植能不能治好，什么时候移植合适？2. 如果维持治疗应该用什么药？

王亚兰教授

1/2级滤泡性淋巴瘤为惰性淋巴瘤，很难治愈，但是免疫化疗疗效好。一线治疗达到完全缓解后不建议移植，后期复发再次达到完全缓解后才考虑移植。目前建议患者采用美罗华进行维持治疗，2-3个月一次，持续2年。考虑到该患者间质性肺炎较前加重，还需要确定患者的间质性肺炎与美罗华的肺损伤是否相关，如果不能使用美罗华，建议使用来那度胺进行维持治疗。

问题8

患者54岁女性，10+年前因“左乳包块”行穿刺活检，病理示：(左乳）非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞型（WHO,侵袭型）。腰穿因患者拒绝未进行。于2009-8至2009-9-7行6周期R-CHOP方案化疗，建议患者行放疗，患者拒绝。4年前，患者出现头痛、左侧肢体无力，伴活动障碍，头部MRI示：右侧基底节-丘脑区占位，脑转移？PET-CT示：右侧基底节区稍高密度占位伴FDG代谢异常增高，考虑为恶性病变（淋巴瘤浸润或颅内原发肿瘤）。

患者拒绝腰穿，于2016-1至2016-5行4周期GEMOX+MTX方案，后使用MRI和CT疗效评价为CR。2016-11月进行自体干细胞移植，后定期随访。5月前，患者复查头部增强示：右侧内囊后支结节、小脑蚓部结节，边界均清楚，结合病史考虑脑转移瘤可能大。于2019-9至2020-1行5周期“R-MTX/R-MTX+替莫唑胺交替”方案化疗。3周期后头部增强MRI疗效评价PR。

诊断：1. 左乳弥漫大B细胞淋巴瘤术后化疗后右侧基底节转移化疗后复发（IVE期）；2. 自体造血干细胞移植后。

问题：1. 因疫情特殊情况，患者未能行下一周期治疗，等待期间如何治疗？2. 是否需要头部放疗？3. 近日再次出现头晕，下肢无力，是否需要紧急行头部MRI检测或住院治疗？

邹立群教授

该患者为原发乳腺的弥漫性大B细胞淋巴瘤，初始治疗效果好，总体病程较长，整体治疗也很规范，后期出现了中枢播散，采用的R-MTX/R-MTX+替莫唑胺交替方案也是不错的方案，目前患者达到PR。受疫情影响，如果患者不能到医院接受大剂量MTX的输注，建议患者可以先口服替莫唑胺治疗，疫情稳定后在继续完成MTX的治疗。另外，该患者既往接受了自体造血干细胞移植，建议患者进行头部放疗。

中枢淋巴瘤占位增大之后会引起相应症状，甚至导致颅内高压，威胁生命。目前患者再次出现头晕和下肢无力，个人建议患者到医院进行进一步的检查和评估，看看停止治疗之后肿瘤是否出现了进展。

最后，四位专家利用剩余时间进行了线上患者答疑。邹立群教授最后总结道：感谢四位专家在线为患者答疑解惑，感谢一千六百多名患者及家属观看此次直播，也感谢直播平台在疫情特殊时期给我们提供了医患交流的机会。希望我们医患联手，共同攻克淋巴瘤。张智慧教授表示：隔离病毒，隔不断医患交流与学术交流，希望日后可以有更多的机会在线上为患者进行答疑。杨顺娥教授表示：很高兴可以在线上与三位专家进行交流，希望医患共同努力，一起渡过疫情特殊时期。王亚兰教授表示：新冠疫情时期，患者的就诊受到一定影响，希望这种线上答疑的形式可以使患者获益。

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