肩部疼痛

1、肩袖肌腱病

肩袖又叫旋转肌袖，是在肱骨头周围包绕成一组肌腱复合体。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成。

肩袖肌腱病指的是这四种肌腱中的任意一种的损伤而产生疼痛影响活动，其中冈上肌最常受到影响。在慢性肌腱病中，旋转肌薄弱，肱骨头错位，导致肩峰在运动时撞击冈上肌肌腱。

症状因年龄和受伤原因而异。较年轻的患者通常会发现与急性发作的症状相关的特定活动。老年患者经常报告隐匿的症状发作，而没有已知的诱因。疼痛通常发生在肩后外侧和三角肌区域，并通过手臂外展大于90度加剧。

可以进行以下几种激发试验来确定肩袖肌腱病变，最敏感的激发试验是疼痛弧度试验。

1.疼痛弧度测试是通过被动和主动地将患者的手臂从0度外展到180度来进行的。

患者在外展60°-120°时测试结果为阳性，表示存在肩峰下或肩袖功能障碍（A）。

2.内旋延迟测试通过将影响手臂的手放在病人的背后，将手从后面上抬，直到在一个“升空”位置如B图所示。

如果患者在没有帮助的情况下，不能保持“上抬”的姿势，则测试为阳性，表明肩胛下肌障碍(B)。

3.外旋阻力测试是通过让患者弯曲患臂90度，然后检查者抵抗主动外旋转来进行的。

如果有疼痛或无力感，则该测试为阳性，表明有椎管下障碍(C)。

4.外旋滞后测试是通过让患者屈曲肘关节90度，然后被动旋转肘关节至完全外旋，并指导患者保持该位置。

如果患者不能保持外旋，则为阳性，这表明冈上肌和冈下肌障碍(D)。

治疗方式通常是减轻疼痛的止痛疗法和避免重体力劳动。慢性肩袖疾病或其他复杂症状可能需要非甾体抗炎药治疗或进行肩峰下皮质类固醇注射。

一旦严重的肌腱炎疼痛消退，还需要加以康复治疗。为了改善运动功能障碍，在运动前还有必要进行手法治疗。

2 肱二头肌的病变

定义：肱二头肌肌腱损伤最常见于 18 至 35 岁，在过度运动之下肩胛骨和关节囊不稳定，会出现继发性撞击肱二头肌肌腱。

症状：肱二头肌肌腱病表现为肩前疼痛，疼痛常向下放射至肱二头肌或三角肌方向。夜间疼痛可能更严重，拉扯或举重活动会加剧疼痛。当上肢运动肱二头肌腱在结节间沟内滑动时，可以听到一声咔嗒声。

触诊肱二头肌沟及肱二头肌肌腱可再现疼痛。刺激性测试包括 Yergason 和 Speed 测试

Yergason测试是通过让患者屈肘至90度旋前进行的，检查者抵抗阻力，前臂旋后。阳性测试引起肱二头肌长头处疼痛，表明肱二头肌肌腱病变(A)。

Speed测试是通过让患者伸展患臂并完全旋后，随后由检查者屈肩和阻力来进行的。肩前疼痛是阳性反应，表明肱二头肌腱病变(B)。

3 肩峰下滑囊炎

肩峰下囊位于肩袖肌腱和肩峰下表面之间。

肩峰下滑囊炎通常伴随肩袖肌腱病变或肩峰撞击综合征。疼痛发生在三角肌的深面，并因肩外展而加重。

治疗方法为骨骼肌超声引导注射。

肘部疼痛

1 鹰嘴滑囊炎

尺骨鹰嘴滑囊是尺骨鹰嘴突后面的浅表滑囊。

鹰嘴滑囊炎的病因多种：急性创伤、慢性微创伤、痛风、类风湿性关节炎或感染。

当滑囊被压缩时，肘部运动可能只会引起极度屈曲的疼痛。鹰嘴上方红斑常见于炎症或感染。肘关节全活动范围疼痛或桡骨头旋后/旋前，更可能表明关节内受累。

鹰嘴滑囊液的抽吸可排除痛风和化脓性滑囊炎。

在考虑使用抗生素之前，应通过革兰氏染色和培养分析法氏囊液的细胞计数、晶体和微生物。当考虑到引起炎症的骨折或骨异常时，可以进行肘关节X光片检查。

化脓性滑囊炎需要抗生素治疗，根据对葡萄球菌和链球菌的疗效进行初步的经验性抗生素选择。保守的抗生素管理通常是有效的；然而，持续性感染可能需要连续抽吸或切开引流。

当未怀疑发生感染时，鹰嘴滑囊炎可通过休息、压迫、夹板固定和避免加重活动等保守治疗。

短期服用非甾体抗炎药可能有效。严重阴性滑囊炎患者可考虑注射皮质类固醇。

慢性疼痛的无菌鹰嘴滑囊炎可能需要滑囊切除术。

2 肘外侧和内侧肌腱病变(外上髁炎和内外上髁炎)

根据组织学研究，肘外侧和内侧肌腱疾病(上髁炎)被认为是慢性肌腱疾病，而不是肌腱炎。桡侧腕短伸肌(腕伸肌)起源于肱骨远端外侧，最常见于外上髁炎或网球肘。

旋前圆肌和桡侧腕屈肌腱(腕屈肌)可导致内上髁炎或高尔夫球肘。这两种疾病都是由与职业、爱好或运动相关的过度使用活动引起的。

患者通常描述肘外侧或内侧疼痛，疼痛发生在各自的上髁前，可沿受累肌肉放射。

触诊外上髁或内上髁，以及检查者在外侧上髁炎中对主动腕部伸展的抵抗，或在内侧上髁炎中对主动手腕弯曲的抵抗，可能会引起触痛。平片很少能鉴别骨骼异常或游离体。

活动调节和物理治疗是治疗的主要手段。

对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药可能提供短期疗效。

物理治疗的重点是加强腕部在中立位外侧或内侧综合征和增加肌的内在活动。

可以通过评估肩和腕功能，以治疗机械性肘部问题。如果保守治疗无效，可考虑局部注射皮质类固醇。

难治性症状可能需要手术治疗。

手和手腕疼痛

1 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）是腕部第一伸肌室的狭窄性腱鞘炎。

在狭窄的纤维骨管内，拇长外展肌(APL)和拇短伸肌(EPB)肌腱的抵抗滑动导致疼痛。

该病可能由重复性微创伤(通常是职业性)、炎症疾病和体积增加状态(包括怀孕、创伤和解剖异常)引起。

女性比男性更容易受到影响。患者通常报告疼痛沿手腕桡侧逐渐发作，因抓握和举起物体而恶化。

体格检查时，触诊放射至拇指或前臂的桡骨茎突上方的第一伸肌室可能会引起疼痛。

拇指的重复运动可能会引起疼痛，并且可能会被注意到伸肌触发或锁定。

当患者握紧屈曲的拇指时，手和手腕的被动尺骨偏引斜起手腕侧痛时，芬克尔斯坦试验（Finkelstein 试验）呈阳性。

腕掌骨(CMC)关节骨性关节炎可能与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（de Quervain病）的区别在于第一腕掌骨关节的直接触痛。

慢性或复发性疾病应通过影像学评估，以确定或排除引起症状的其他原因。

保守疗法需要避免加重病情的活动。镇痛药和非甾体抗炎药可能在2到4周内有效。

可以用一个延伸到前臂的拇指人字形夹板来固定拇指和手腕。

患者可以从职业治疗师或物理治疗师的进一步教育和康复中获益。

如果保守治疗失败，腱鞘内注射皮质类固醇可能有效。当首次注射有改善，但解决不完全时，可以在4到8周后再次注射。

长期的、难治的顽固性疾病可能需要手术释放第一背侧隔室。

2 扳机指(狭窄性腱鞘炎)

当屈肌腱鞘与其内容物的大小不匹配时，就会产生扳机指。

引发扳机指的原因是有争议的，组织学研究确定了潜在的原发性腱病，而其他研究则表明了炎症细胞的缺乏。这表明腱鞘炎这个词是用词不当的，问题更多的是纤维软骨异常。

糖尿病、肾脏疾病、甲状腺疾病、重复性创伤、炎症疾病以及女性患者最容易患扳机指。

手指运动时的锁定或咔哒声，随着疼痛的触发而发展。疼痛发生在手掌、掌指关节或近端指间关节。在体格检查中可能会也可能不会有明显的触发。

治疗：早期或轻度的病例可以通过避免活动和对受累手指进行夹板固定来治疗。一项研究发现，使用夹板治疗的93%的患者有改善(图3)为期6- 10周。

可使用非甾体抗炎药，但缺乏研究支持其疗效。

据报道，局部皮质类固醇注射可能只有57%的患者有效，并且注射后1年内的复发率为56%。

保守治疗在临床过程的早期最有效；如果持续，手术可以提供97%的成功率。

参考文献

Hubbard M J , Hildebrand B A , Battafarano M M , et al. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders[J]. Primary care, 2018, 45(2):289-303.