妇科系统的异常出血可能是门诊上碰到咨询较多的问题了，经量多？经期不准？月经走了又来？等等。事实是，这些情况下很可能不是真正的月经，临床描述就是异常阴道流血。

那么，女性不正常的阴道流血，有没有问题呢？

答案是：需要重视，建议排查。

为什么呢？这是因为异常的阴道流血，往往代表着体内出现了器质性或者分泌性的疾病，如果不及时处理，很可能延误治疗时机。

在谈异常阴道流血之前，需要先明确正常的阴道流血，就是咱们熟悉的老亲戚，月经。你可能对它感情很复杂，但是不一定真正了解她的脾性。

医生手中的就是月经周期图

月经是女性生殖系统发育成熟后，子宫内膜随着HPOA轴的反馈出现的周期性剥脱现象。它有三个要素：经期、周期、经量。分三个时期：卵泡期（又叫增殖期），黄体期（又叫分泌期），月经期。

一般来说，经期3-7天，过长或者过短要考虑有没有其它问题；周期21-30天，这一条个体差异性很大，有些人可能固定2个月来一次周期，也属于正常，关键是要有规律性；经量30-50毫升，如果超过100毫升，可以认为是经量增多。很少有人会去精确的测量月经量是多少，主要靠卫生用品的使用数目来评估。

另外，科普一点。月经血里面含有抗凝成分，属于不凝血，和我们平时割破皮肤流血后会自动凝固的原理是截然不同的。

好了，现在了解了月经的正常属性，那么超过这些正常范围的流血情况，就要警惕异常了。

对于女性来说，异常的阴道流血括妊娠性的出血和非妊娠性的出血。

妊娠性的出血是一大类非常复杂且多变的情况，包括生化妊娠、难免流产、胚胎停育、妊娠滋养细胞疾病、异位妊娠等等诸多情况，要具体分析。我们今天不谈这个方面，主要说说非妊娠性的阴道流血。

有哪些情况呢？

从女性的生殖系统来一个一个分析。盆腔的器官，从下到上，包括阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢。这5朵金花，不管那一朵出了毛病，都可能导致阴道流血的症状出现。

女性生殖系统三维图

阴道本身的疾病在妇科系统里面不多见，可能与阴道本身的结构和生理功能有关。比较常见的情况是阴道炎性疾病，在长期感染的刺激下，阴道黏膜水肿充血变得脆弱，受到外界刺激的情况下，容易出血。

阴道炎症主要包括细菌性、霉菌性、滴虫性，各自具有不同的表现，治疗方案也不一样，临床上要依据白带常规来分析到底是哪种感染类型。

老年女性随着雌激素的断崖式降低，阴道上皮变得菲薄，更加容易出血，所以有时候需要配合使用雌激素软膏来缓解症状。

当然，有些女性即便有了阴道炎症，可能主观不适也不明显；还有一些女性饱受瘙痒痛苦，但检查白带却没有什么阳性结果。这些都是有可能的，属于个体差异。

还有一种更加少见的情况是要考虑阴道的癌变。阴道上皮癌和它的癌前病变--阴道上皮内瘤变（VAIN）整体发病率较低，多发生在老年人身上。

如果进展到阴道癌，那么肯定需要手术和放化疗的综合评估治疗方案。怎样筛查出VAIN，也存在挑战性，通过刷取阴道脱落细胞，在阴道可疑病灶进行活检做病理，都是常用的方法。VAIN经常在患者行阴道镜检查的时候和CIN（宫颈上皮内瘤变，宫颈癌的癌前病变）一起被发现。

妇科检查台是常用查体设备

宫颈出血是女性需要特别警惕的一个问题，也是目前宫颈癌筛查的重点内容。专业术语叫做宫颈接触性出血，简单就是，宫颈上皮失去了光滑性和完整性，在受到外力刺激的时候，很容易出血，比如做妇科查体，或者同房后，常常有这样的表现。

宫颈接触性出血的女性，一定要常规进行宫颈癌的排查。

怎么排查呢？有几个步骤。

首先是专业的妇科查体，由医生详细问诊后，在检查台上观察宫颈的形状、质地、表面有没有肿物、接触性出血情况、宫旁组织的累及等等。

如果宫颈表面没有明显肿物，患者也没有常规做过宫颈癌筛查，会建议TCT和HPV，根据这两个结果判断下一步是否要做阴道镜。以前也谈过，哪些情况需要做阴道镜。做了阴道镜后，根据病理和辅助影像检查，判断要不要手术，以及做什么样的手术。

如果宫颈表面有明显肿物，有些延误治疗的患者可能宫颈上已经长出了菜花状的病灶了，那么这种情况下，有经验的医生会大体有个评估，看看能不能取活检，还需要常规的盆腔MR评估病灶大小和转移情况。

再重复一遍，即便没有宫颈出血，也要定期筛查。光滑的宫颈也可能长癌症。

另外，宫颈上的肿物也并非一定是恶性，也有可能是肌瘤。宫颈肌瘤可改变宫颈的形状、位置，导致阴道流血，常需要腹腔镜手术或开腹手术切除。

良性宫颈肿物可以局部摘除

这是异常阴道流血的常见原因。子宫本身器质性的疾病（器质性，就是说生理结构真正被改变了），都有可能造成对子宫内膜的破坏。子宫内膜要是破坏了，还怎么周期性脱落变成月经。

有哪些子宫病变呢？

子宫肌瘤

实在太常见了，包括黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤三类。简单说，就是往宫腔里长的是黏膜下肌瘤，往宫外长的是浆膜下肌瘤，在子宫肌层之间长的是肌壁间肌瘤。

这三类中，最影响月经的是黏膜下肌瘤，它直接从子宫内膜长出来，不断的侵占内膜的领地，不断的丰富自己的血管，容易出现持续性的阴道流血、严重贫血。常通过宫腔镜手术切除。

子宫肌瘤虽然常规是良性病，但也有变坏的可能。有人说，800个肌瘤中出1个肉瘤，这个概率也让人揪心。如果是肉瘤，早期发现很难，更加不能讳疾忌医。

子宫腺肌症

以前也讲过，它是属于子宫内膜异位症的一种，就是子宫内膜长到了肌层里面，在不该出血的位置出血，天长日久，会让子宫越来越大，越来越僵硬，并且内膜面积跟着扩大，收缩性越来越差，一旦出血不容易止。基本来说，经量增多和痛经，就是子宫腺肌症的标签。治疗上包括gnrha、曼月乐环、子宫动脉介入栓塞、子宫切除手术等。

子宫内膜疾病

包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌。

子宫内膜息肉是特别让人头疼的一个病变。它的性质说大不大，说小不小。本身是良性病变，宫腔镜切除也不难，让人纠结的是非常容易复发，平时老淋漓出血让人烦躁。多发性的子宫内膜息肉还可能影响怀孕，实在是个麻烦分子。

子宫内膜增生目前分为不典型增生和没有不典型增生的内膜增生（很拗口啊）。不典型增生是子宫内膜癌的前驱病变，一旦发现要综合考虑手术。如果没有不典型增生，也要根据患者的活检病理、年龄、生育要求等，考虑是否需要保守治疗。

到了子宫内膜癌这一块，如果诊刮性刮宫病理已经明确了。那么手术治疗是最先考虑的方案。是否要追加放化疗要根据手术病理来判断。

子宫内膜癌模式图

输卵管主要在发生宫外孕时容易导致出血。非妊娠性的疾病，概率比较小，比如输卵管癌，可能有异常的阴道排液（有时候是血性）、腹痛、盆腔包块，成为“输卵管癌三联征”。

卵巢疾病就相对复杂多了。所有卵巢上的肿物，不管良性恶性，都有可能会破坏卵巢的结构，影响卵巢的功能，进而干扰正常的生殖内分泌轴（HPOA轴又来了），产生不正常的出血。

良性肿物包括黄体囊肿、卵巢巧克力囊肿、畸胎瘤等，恶性肿瘤包括上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、恶性性索间质肿瘤、转移瘤等。

其中有一类性索间质肿瘤很奇特，包括卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤，可以促进女性雌激素的分泌，在高雌激素的刺激下，发生异常阴道流血就顺理成章了。

很多时候，患者并没有器质性的病变，只是因为内分泌失调，激素紊乱，导致HPOA轴持续处在一个异常的状态，子宫内膜持续增生，崩溃出血。

常见原因是PCOS（多囊卵巢综合征），饱受超重、闭经、不孕等困扰的女性，要检查下有没有这个问题。

其它内分泌器官功能紊乱如甲状腺功能失调、肾上腺功能失调等，也可能导致月经异常。

甲状腺肿瘤、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤、下丘脑占位、空蝶鞍综合征等其它器官的疾病，会影响HPOA轴，进而影响周期，诱发异常出血。

另外，血液系统疾病比如白血病、再障等，是全身出血的重要原因，子宫作为其中的一部分，也会积极凑份子。

主要指近期有没有手术或者有创的操作。比如最近做过刮宫、流产、清宫、宫腔镜、取环放环、阴道镜等，在恢复期内都可能出现不规则的出血。

还有一种疾病叫剖宫产切口憩室，指剖宫产术后因为个体愈合不良，子宫切口部位突向浆膜层的一个凹陷，常导致月经淋漓不尽。这个名字虽然很奇特，但是比较常见，出血多少要和憩室大小有关。如果不影响生活，也无需特殊处理；如果严重影响生活质量，可以手术修补。

总之，女性异常的阴道流血，原因是多样复杂的。建议重视起来，妥当排查。

善待身体，行之有道