「呼吸困难」是慢阻肺最典型的症状，经过正规治疗干预，很多慢阻肺患者的呼吸困难症状会改善、消失。但临床上，也有一小部分病人，规范的药物治疗并不能完全缓解呼吸困难的症状，甚至有的病人反而会加重，原因何在？北京大学第一医院呼吸与危重症医学科金哲医生分享了门诊上两个病例，从两个方面剖析了可能导致呼吸困难的其他原因。

今年2月份，金哲医生在门诊上遇到了这样一位69岁的男性慢阻肺患者：因咳嗽、咳痰10年被确诊为慢阻肺，开始规律使用吸入药物治疗，应用药物后非常有效，咳嗽、咳痰症状缓解了，活动时的气短憋气也明显改善了。但最近1个月再次出现活动时喘息、气短，轻微活动都觉得憋得慌，就连上厕所都感到气短，家属得轮椅推着他进入卫生间。

患者在确诊慢阻肺后，开始吸入药物治疗，吸入1个月后复诊呼吸困难明显改善，活动耐力提高，此后一直规范用药，为何近1个月憋喘的症状又开始加重？

「对于这种情况，我们首先排除是否规律吸入药物治疗，用药依从性如何，因为确实有些患者一旦症状减轻就会忽视药物的规律使用；还有些患者会顾虑吸入药物的副作用，尤其是吸入药物中带有激素的时候就更是怕激素产生副作用而自行停药。第二，要考虑是不是吸入装置使用不当。第三，慢阻肺的患者出现突然加重的呼吸困难时，最常见的因素是合并了急性呼吸道感染，呼吸道感染会导致慢阻肺患者的症状加重。这位患者出现不适是在2月份，北方冬季寒冷，非常容易合并上呼吸道感染，尤其是病毒感染，所以要特别警惕」金哲医生遇到的这位患者并不存在上面三方面原因，他的依从性非常好，装置使用也很正确，近期基本没有户外运动，没有出现发热、咽痛、流涕等上呼吸道感染的症状，也没有接触有发热或呼吸道症状的人。

那么，是什么原因导致患者初始治疗效果明显，新近却出现了难于解释的严重的呼吸困难呢？

金哲医生在仔细询问患者病史的过程中，了解到近1个月由于疫情的原因，患者基本没有外出，就整天宅在家里，长期久坐看电视、看手机。

这个情况引起了金哲医生的警惕，她马上对患者进行查体，发现：双下肢水肿，左下肢明显。鉴于此，金哲医生又让患者做了胸部增强CT肺动脉成像，发现患者存在双肺多发肺栓塞。

最终，通过一系列检查，确诊为：下肢静脉血栓引发肺栓塞。患者近1个月的呼吸困难正是由于肺栓塞导致的。

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找到了病因，就可以开始针对性治疗，对于这位患者，马上给予了抗凝治疗，10天后患者下肢水肿逐渐缓解，复查双下肢血管超声：左下肢深静脉血栓机化，左侧股浅静脉部分再通。患者呼吸困难的症状也逐渐缓解消失了。

金哲医生介绍，慢阻肺高危人群为中老年人，他们中很多人都存在多种慢性基础性疾病，比如高血压、冠心病等。而慢阻肺、肺栓塞、心脏病都会出现劳力后呼吸困难的表现，很多时候单凭呼吸困难的症状很难区分是哪种疾病引起的，需要非常仔细地询问病史，比如呼吸困难的发生时间、诱发因素、伴随症状等等，比如这例患者在呼吸困难加重前曾有居家静坐活动减少的可疑诱因，查体还发现新发的下肢水肿，下肢水肿还是双下肢不对称性的，这都是非常有提示作用和价值的。同时，如果觉得呼吸困难是慢阻肺无法解释的，一定要借助其它检查手段帮助寻找其他可能导致呼吸困难的原因。

在最近的一次门诊中，金哲医生遇到这样一例中年男性患者，该患者主诉4天前爬山后出现憋气、气短，休息后可缓解。自觉深吸气时有喘鸣音，稍微剧烈活动，如上楼、提重物时觉得气短、喘息。尤其是佩戴口罩后憋气、气短的症状明显。有轻微咳嗽、咳痰，以前每到冬季时也容易咳嗽、咳痰，可疑慢性支气管炎的病史。曾经吸烟近30年，20支/日，已经戒烟6年。刚开始听患者描述病史、症状的时候，患者既往有较为大量的吸烟史，有可疑的慢性支气管炎病史，近期活动时气短，感觉这是比较典型的慢阻肺的发生发展经过，金哲医生一边问一边盘算着要让患者做个肺功能。

但是接下来的体格检查中，金哲医生发现体检的结果与最初的判断有些出入，听诊发现，患者肺部有比较多的湿啰音，在双下肺更为明显一些。金哲医生觉得该患者体格检查的结果和慢阻肺关联性不大，高度怀疑他是心脏方面的疾病，建议他拍胸片，很快患者就拿着结果回到了诊室，胸片显示双肺纹理增多，肺纹理模糊样伴斑片状高密度影。心影增大，怀疑心衰肺水肿。

图为该患者胸部X线片

「患者下午来就诊，拿到结果回到诊室已经4点半了，金哲让他赶紧去心内科就诊，虽然已经临近了下班时间，但是北京大学第一医院心内科的韩晓宁医生看到患者情况较为紧急，就马上给患者加了号，做了心电图，发现患者存在快速心房纤颤，心率达到了160次/分。于是韩大夫紧急联系了急诊和心内科监护室，当天晚上患者就收住心内科监护室了。」金哲医生也很关注患者的后续情况，经过心内科的检查，该患者确诊为心衰，快速房颤，高血压病。经过抗心衰、转复、抗凝、降压等一系列治疗，患者症状已经缓解。

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接诊患者进行体格检查时，正是听诊时的双肺较多的「湿啰音」引起了金哲医生的警惕，考虑患者并不是慢阻肺，而和心脏的关系更密切。湿啰音是肺部听诊时重要体征之一，慢阻肺的患者，肺上也可以听到湿啰音，但通常是在双肺底，一般不会特别多，当慢阻肺的患者合并呼吸道感染或者肺炎的时候，肺部湿啰音也会增加，但是这位患者并没有发热、咳嗽、咳痰等明显的呼吸道感染的症状，而听诊听到双肺较多的湿啰音，这就不好用慢阻肺解释了，要考虑其他的情况，尤其是心功能不全。

湿啰音「实际上就是一种气过水声，正常情况下人体气道和肺里分泌物不多，仅有气流通过，此时就不会有这种气过水声。」金哲医生解释，当肺部有感染，或者是心衰的时候，气管和肺泡内的分泌物增多，当吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，就是水泡音，也就是湿啰音。心衰时液体都产生在小气道和肺里，所以听到的湿啰音就非常细小。这位患者听诊时，肺部的湿啰音很多，双肺多发，细小，就让医生敏感的怀疑到是心功能不全导致的，再结合胸部X线片显示心影增大，更加怀疑是心脏的问题。

最后，金哲医生提醒大众，冬季是心脑血管和慢阻肺急性加重的高发期，不管是否有慢阻肺病史，一旦出现憋喘、气短、胸闷等呼吸困难的症状，一定要及时就医。