\"例精求治\"病例赛

是阿斯利康经典品牌活动之一，

目的是通过病例交流提供更多

中青年医师展示自我的机会，

为消化领域培养更多

未来之星。

2017年经过近半年

线上病例平台的征集、

专家点评，已发现了众多

早期胃癌、Hp感染、食管疾病

等相关优秀病例。

为进一步展示这些优秀病例，

包括区域赛和全国赛的

线下比赛

正在火热展开。

12月22日，“例精求治”成都区域赛顺利结束，11位选手展开激烈角逐。陆军军医大学第二附属医院谢霞医师荣获成都区域赛二等奖，本文分享谢霞医师病例精彩内容。

谢霞医师

基本信息与病史资料

患者基本信息

■ 患者姓名：盛某

■ 患者性别：女

■ 患者年龄：61岁

■ 患者体重：73 kg

■ 患者主诉：腹痛20余天

病史资料

■ 现病史：患者于20余天开始在无明显诱因下出现腹痛，为阵发性隐痛不适，饱食后及饥饿时出现腹痛，伴背部放射痛，无牵涉痛，嗳气后疼痛有所缓解，疼痛持续1小时左右能自行缓解，伴烧心，无呕血、黑便，无呕吐，无消瘦、纳差，于2016年4月11日就诊于重庆大坪医院，行无痛胃镜及活检：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变，为进一步诊治遂来我院，拟以“胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变”收治入我科。患病以来，患者精神可，饮食稍有下降，大小便正常，睡眠好，体重下降不明显。

■ 危险因素：6年前患乳腺癌。

■ 个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

■ 既往史：6年前患乳腺癌，行“右侧乳房切除术”，术后行4周期化疗，现痊愈。

查体及实验室检查

体格检查

体温36.6℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压141/84 mmHg，身高167 cm，体重73 kg。

腹部正常，腹部左右对称，腹壁静脉无曲张，右下腹可见长约8 cm手术瘢痕，愈合好。

腹部软无压痛，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，全腹未触及包块，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，5次/分，腹部未闻及明显血管杂音，肛门外生殖器外观正常。

直肠指诊（-）。

实验室检查

出凝血功能：PT 10.6 sec，PTA 119.2%，INR 0.9，APTT 26.1 sec，TT 16.6sec，FBG 4.07 g/L↑，AT3 123.30%，D2聚体（D2-F）0.20 mg/L FEU；

血生化：UREA 5.75 mmol/L，CREA 50.3 μmol/L，UA 397.2 μmol/L，ALT 40 IU/L，AST 20 IU/L，TP 74 g/L，ALB 49.6 g/L，GLB 24.4 g/L，ALB/GLB 2.03，TBIL 15.7 μmol/L，DBIL 1.9 μmol/L，TBA 1.6 μmol/L，ALP 109 U/L，GGT 56 IU/L；

血常规（2016-04-17）：C反应蛋白（CRP）5.0 mg/L，白细胞（WBC）9.51×109/L，血红蛋白（HGB）141 g/L，红细胞（RBC）4.91×1012/L，血小板压积（PCT）0.33%。

内镜检查

白光内镜下表现

于胃窦小弯后壁可见一平坦隆起型病变，中央凹陷性（1.6 cm），局部溃疡形成，表面发红，边界清楚，背景为萎缩性胃炎。胃内气体较少时病变周围黏膜疑似中断、聚集，未见明显融合，随着气体量的增加病变展开明显，蠕动尚可。

尿素酶试验：+。

病理结果

活检病理报告显示：胃窦溃疡伴高级别上皮内瘤变。

初步诊断

初步诊断

EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。

诊断依据

病症：患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜下病变胃窦小弯后壁可见一扁平隆起凹陷性病变，表面发红，周围黏膜发白，冰醋酸染色后见病变褪色时间明显缩短，病理提示：胃黏膜高级别上皮内瘤变。

危险评估：高龄，既往有乳腺癌病。

内镜精查

NBI+放大

微血管结构：MV增粗、延长、扭曲，可见典型IMVP。

表面微细结构：可见不规则绒毛状结构，密度不均匀，部分融合，可见WOS。

边界线：（DL+）。

ESD术

手术时间

43分钟。

手术过程

NBI下标记病变，环周切开病变边缘。

病变逐层剥离，未见黏连及瘢痕形成。

创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂。

病理标本处理

不锈钢针伸展标本，大小约4.5×4 cm，可见直径约3×2.6 cm不规则突起，中央凹陷，福尔马林固定标本24小时后按顺序改刀，组织条宽度约2~3 mm（A1-A13，B1-B13）。

病理复原与NBI观察部位与剥离后标本进行对比。

a5：高分化黏膜内癌，与NBI放大血管纹理乳头状结构对应；

b7：溃疡处可见坏死组织，未见肿瘤，周围可见高分化粘膜内癌；

a8：病理病变边界如箭头所指，与NBI观察DL一致；

b8：血管纹理网格状破坏，未形成螺旋，病理提示可见筛孔样结构，考虑有中分化成分，故考虑Tub1＞Tub2。

术后病理

胃窦黏膜部分腺体高级别上皮内瘤变形成，部分高中分化黏膜内癌形成，以高分化为主，水平切缘及垂直切缘阴性，脉管及血管未见肿瘤。

最后诊断

EGC，Tub1＞Tub2，T1（M )，ly0，v0，

LM（-），VM（-），pType 0-Ⅱa+Ⅱc。

ESD术后及随访

术后处理

禁食水、补液；

PPI；

预防抗感染。

术后观察

出血、穿孔、感染。

术后随访

随访结果：1年后瘢痕形成。

药物治疗

PPI

艾司奥美拉唑 40 mg bid ivgtt，3d 后艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）20 mg 2次/日。

Hp根治方案

艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid+枸橼酸铋钾600 mg bid+阿莫西林1 g bid+呋喃唑酮片100 mg bid，治疗14 d。

其他药物

二代头孢抗生素24 h、补液、能量……

病例总结

患者以“腹痛20余天”为主诉，白光胃镜于胃窦小弯后壁可见一0-Ⅱc型病变，表面发红，周围黏膜发白，边界尚清晰，NBI+ME可见IMVP及IMSP，DL（+），异形微血管形态以网格状为主，醋酸染色病灶区域褪色时间明显缩短，根据上述描述，初步诊断：EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。

活检病理提示黏膜高级别上皮内瘤变。根据2015年JGES、JGCA及中国早期胃癌诊治指南本例病灶属ESD绝对适应证。

考虑患者为高龄老人，既往有乳腺癌病史，术前必须完善相关检查，排除心肺等重要脏器功能障碍。

此外，病变位于胃窦小弯，受蠕动波影响较大，且切除黏膜下病变面积大，术中、术后出血风险增加，故操作中需很好的把控镜身，充分利用自身重力的牵引作用进行剥离，剥离过程中仔细处理粘膜下血管，术后预防性抗感染，加强抑酸及黏膜保护 。

个人操作经验及心得回顾

1、ESD手术操作和控制比EMR及APC等操作和控制难；

2、术后主要并发症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在术后1周内；

3、创面喷洒猪原纤维蛋白粘合剂，可以减少术后出血及穿孔的风险；

4、老年人群多合并有基础疾病，ESD术前需评估如 是否存在心肺功能不全、低钾、 心率失常等危险因素。

术后管理及观察

1、根据术中出血情况及术后创面大小，术后应用PPI制剂泵入或静滴，疗程一般 为3天；

2、若术中出现穿孔或出血，术后需留置胃管，观察胃管引流液情况；

3、术后出现发热、腹痛，需警惕局迟发性穿孔 的可能；

4、维持患者内环境稳定、电解质平衡，预防在禁食期间继发心脑血管、电解质紊 乱等疾病。

部分获奖选手病例及后续赛事将陆续在本公众号刊出，敬请期待！