2016年1月10日，一向健康的会计老欧和往年一样到血站献了血。同事们都说老欧工作负责而有爱心，坚持献血已经许多年了。恰值春节前夕，单位工作繁忙，老欧也没怎么休息就继续回到岗位奋斗。几天后，老欧出现了鼻塞流涕等感冒样症状，伴干咳，还总是闻到奇怪的味道，此外并无发热、头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍等，想是劳累过度，便没当回事儿。

谁知一个月后，老欧正要出家门，突然发现自己嘴角歪斜了，四肢也用不上力。家里人吓坏了：“该不会是中风了吧？”于是赶忙带着老欧去往县医院检查，但头颅MRI、MRA均未见明显异常。然而，老欧病情并未好转，他的四肢愈发无力，不能独立行走，甚至吞不下食物，吃什么都会呕出来。2月16日，家人陪伴老欧前往当地某三甲医院就诊，查血常规示白细胞8.27×10^9/L，中性粒细胞89.3%，医生怀疑老欧有“中枢神经系统感染”，于2月18日行腰穿检查，结果示脑脊液糖4.4mmol/L，氯124mmol/L，蛋白153mg/L，有核细胞25/μl，墨汁染色阴性。

当天夜里，老欧便闯了一次鬼门关。他突然出现躁狂、记忆力减退、呼吸困难、四肢抽搐等症状，之后逐渐意识丧失，医生赶忙予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

外院检查：

血常规：白细胞16.63×10^9/L，中性90.8%

生化：肌酸激酶535 U/L，肌酐 71.9 ummol/L，肝功能正常

头颅MRA：未见明显异常

胸、腹部CT：右上肺陈旧性病灶、肝多发囊肿、前列腺钙化

医生们考虑老欧为“病毒性脑炎”，予对症支持治疗。后患者多次复查均提示血白细胞及中性比例稍高，ALT、AST轻度升高，肌酸激酶最高达7167U/L，血培养(-)，痰培养提示铜绿假单胞菌，曾先后予头孢西丁、美罗培南抗感染，甲泼尼龙静滴抗炎，甘露醇降颅压，并予抗癫痫等对症治疗。经治疗后老欧症状好转，神志转清，逐渐停药后于5月6日出院。

谁知，还没等老欧和家人们喘口气，5月8日，老欧再次发作，开始抽搐、坐立不安，再次收入当地医院。

外院检查：

血常规：6.75×10^9/L，中性66%

生化：肝功能等正常

头颅MR增强（2016.5.10）：右侧楔状叶异常信号影，考虑感染性病变，脑脓肿形成，双侧额颞部硬膜下积液

腰穿脑脊液检查（2016.5.17）：脑脊液糖3.04mmol/L，氯118mmol/L，蛋白3180mg/L，有核细胞80/μl。

5月18日，老欧出现发热，体温最高38.8℃，诊断为脑脓肿，予万古霉素+头孢曲松抗感染治疗，症状略好转。6月2日复查头颅MRI，提示病灶实质性成分较前变化不明显，但水肿范围较前增大，双侧额颞部硬膜积液，右侧乳突炎，双侧筛窦、左侧额窦炎。

见病灶消退不明显，当地医院建议老欧进一步转上级医院治疗。6月10日，老欧收入华山医院北院，头颅MRI提示右枕叶异常信号，结合病史拟诊脑脓肿，予利奈唑胺+美罗培南抗感染。6月14日复查腰穿示脑脊液压力260mm H2O，糖3.29mmol/L, 氯化物 128mmol/L，蛋白480mg/L，潘氏试验弱阳性，脑脊液细菌、真菌、结核、隐球菌检查均阴性，白细胞数正常。

再次腰穿后，老欧出现四肢抽搐，身体僵直，夜间无法入睡，查体示四肢肌张力增高呈齿轮样强直，四肢肌力V级，颈强直（+），双下肢巴氏征（+），予西酞普兰抗焦虑、巴氯芬降肌张力，托吡酯、氯硝安定控制癫痫。因患者血T.SPOT.TB回报强阳性，考虑为结核性脑脓肿可能，6月18日起予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利奈唑胺抗结核治疗。

6月24日复查头颅MRI提示右枕叶异常信号较前片无明显变化，但患者自觉四肢乏力好转，肌张力及颈项强直较前缓解。至7月7日“抗痨”治疗满3周，复查头颅MRI提示右枕叶多发异常强化灶，较前片新增一环状强化，右侧乳突炎，双侧筛窦、额窦炎，故考虑诊断性抗痨治疗无效，7月8日停止抗痨治疗，并请神经外科会诊，建议手术取病理明确诊断。

面对这样的建议，老欧的家属却犯了嘀咕。对于他们这样普通的老百姓来说，脑袋上动刀子那无疑是大事，一时间难以接受。家属恳求医生：“他一直健康得不得了，怎么突然就要在脑袋上开刀了呢？万一伤到脑子怎么办？我们一大家子人都指着他了。医生，想想别的办法吧！”

眼看家属犹豫不决，再结合之前病史提示真菌性脑脓肿不能除外，7月12日起医生们予老欧伏立康唑经验性抗真菌治疗。8月1日复查头颅MRI提示病灶有所增大，医生再次建议家属接受神经外科行穿刺活检或手术以明确病灶性质，但患方仍暂不考虑手术或穿刺检查。

8月22日复查头颅MRI示部分病灶较前有所吸收，故继续伏立康唑抗真菌治疗。9月13日复查头颅MRI提示病灶较前略缩小，予改口服伏立康唑出院。10月25日老欧至当地复查头颅MRI，却发现病灶再次较前增大，症状较前无明显变化。于是，11月23日，老欧至华山医院总院。

老欧入院后收在张文宏教授教授组里，接受了详尽的检查。

入院检查：

血常规：白细胞6.45×10^9/L，红细胞4.64×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板229×10^9/L，中性65.9%，淋巴25.0%，单核7.3%，嗜酸1.2%，红细胞沉降率18mm/h，超敏C反应蛋白3.2mg/L

生化：白蛋白43g/L，球蛋白20g/L，前白蛋白283mg/L，总胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶20 IU/L，谷草转氨酶20 IU/L，谷氨酰转酞酶22 IU/L，碱性磷酸酶66IU/L，葡萄糖4.68mmol/L，肌酐56.9μmol/L，钾4.38mmol/L，钠140.1mmol/L，氯105.6mmol/L，钙2.40mmol/L，磷1.10mmol/L，镁0.91mmol/L，磷酸肌酸激酶381U/L，乳酸脱氢酶166U/L，a-羟丁酸脱氢酶133U/L，铁蛋白39.20ug/L

肿瘤标志物全套未见异常

头颅MR增强：右侧楔叶占位，符合脓肿表现，较前片病灶增大。左侧上颌窦、额窦炎，额窦脓肿形成可能。

颈椎MR增强：颈椎序列不稳、曲度反张，颈3-4椎间盘轻度突出，颈5-6左侧椎间孔神经鞘膜囊肿。

胸椎MR增强：未见明显异常

图1. 2016年11月25日头颅MRI，提示右侧楔叶占位，符合脓肿表现，较前片病灶增大。

截止目前，患者已经反复治疗了近10个月，究竟病因为何物？应该采取怎样的治疗呢？对此，张教授和组里的金嘉琳教授、带组医生等分析病情，总结道：“老欧既往免疫力正常，病初主要表现为反复肌张力异常、抽搐、意识障碍、精神症状，虽间有发热症状但不显著，多次腰穿均提示蛋白、细胞轻度异常，符合病毒性脑膜脑炎表现，在外院经对症治疗后有好转。但后来再次出现症状，5月头颅MRI见颅内脓肿形成，其后曾行抗细菌、抗结核、抗真菌治疗，但老欧肌张力障碍症状始终持续，多次复查头颅MRI亦未见病灶明显好转，故目前当务之急是明确脑脓肿的病原。”

老欧有血T.SPOT.TB强阳性，诊断性抗结核共3周，对于结核性脑脓肿而言疗程并不算长，而老欧自觉症状有改善，故结核有一定依据，但抗结核治疗后颅内似有新发病灶，又似乎不支持结核诊断。

医生们继续追问病史，发现老欧在治疗病毒性脑炎时，曾给予每天1000mg甲泼尼龙冲击治疗，并在减量后一段时间内（约2月）长期应用甲泼尼龙抗炎，故存在免疫抑制基础，后予抗真菌治疗较长时间后症状尚稳定，且病灶一度缩小，因此真菌亦不能除外，但抗真菌约3周时以及3月后的头颅MRI均提示病灶有增大，让真菌的诊断也存在疑问。

更为棘手的是，因为种种原因，老欧和他的家属始终不接受外科手术。因此，目前只能在内科的范围内进行诊断性治疗，针对结核延长治疗观察期或者针对真菌坚持静脉强化治疗，同时继续努力做病人和家属的思想工作，争取手术机会。

老欧入院后头颅MRI提示病灶增大，改静滴伏立康唑继续抗真菌治疗。12月8日再次复查头颅MRI提示病灶继续增大，考虑抗真菌治疗效果不佳，和家属沟通后再次予诊断性抗结核治疗，治疗方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+莫西沙星，并予甲泼尼龙每天12mg抗炎，加用乙哌立松减低肌张力，因老欧出现肝功能异常改利福平为乙胺丁醇治疗，后患者肝功能恢复正常。12月30日复查头颅MRI提示右侧颞枕叶病变较前片继续增大。

图2. 2016年12月30日头颅MRI 右侧颞枕叶病变较前增大

图3. 手术前治疗经过及颅内病灶大小变化示意图

考虑内科治疗不能有效控制病情，金医生把老欧的家里人聚到一块儿，耐心地劝说道：“目前老欧的诊断存在疑问，如果不能对症下药，再这么耽误下去，可能看不到药物起效他就要不行了。可是手术不仅能帮助我们诊断和用药，还可以直接将病灶切除，是一举两得的事情。请你们无论如何再考虑一下。”

眼看着老欧情况越来越差，家人们终于接受了医生的建议，接受手术。2017年1月11日，老欧于全麻下行脑脓肿切除术，术后送培养示“丝状真菌生长1+”，结核菌培养及涂片未找到抗酸杆菌，病理结果“脑脓肿，内见真菌菌丝，形态可符合曲霉”。考虑诊断曲霉脑脓肿明确。1月19日起予伏立康唑0.2g静滴q12h抗真菌治疗，并予改善肌张力、控制癫痫等辅助治疗，老欧终于一点点好转起来。2月8日复查头颅MRI提示“右侧颞枕叶脑脓肿术后改变，术区环形强化”，3月23日再次复查头颅MRI较前好转。

至此，一年多过去了，老欧和他的家人终于可以放心了。

图4. 2017年2月8日头颅MRI右侧颞枕叶脑脓肿术后改变，术区环形强化

图5. 2017年3月23日头颅MRI 病灶较前缩小（提示：病灶切除后上方正常脑组织下垂，原脓肿范围下移）

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