医脉通导读

出血是CT引导下经皮胸部穿刺活检术的常见并发症之一，主要表现形式为穿刺后病灶周围、针道/针道周围的出血及咯血。有文献报道，穿刺后病灶周围出血发生率为5.0%~26%，咯血发生率为1.25%~7%，通常具有自限性，但也有肺内大出血导致死亡的病例报道，发生率为0.15%。

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肺出血/咯血的相关因素

1. 病灶距胸膜的距离

该距离的定义是从胸膜穿刺点沿着进针方向至病灶边缘的距离，距离远则发生出血的概率高。可能是由于距离越远，穿刺针经过的肺组织和血管越多，出血风险也随之升高。大多数文献认为该距离＞40mm是最主要的危险因素，也有文献指出该距离＞30mm即可导致出血风险的明显升高（图1）。

图1 A~C. 显示患者左肺上叶尖后段小结节，选取俯卧位进行穿刺活检，小结节位置较深，进针路径较长，同轴穿刺针在肺内的走行距离约5.0cm；D~F. 显示穿刺活检的实时CT影像，同轴穿刺针针尖已到达小结节表面附近，此时已有少量气胸；G~I. 显示拔除同轴穿刺针后复查的CT影像，可见肺内针道及周围肺组织出血明显。病理结果示：慢性炎症伴灶状非特异性间质纤维化。抗酸染色（－），PAS（－）

2. 病灶大小

小病灶（特别是最大径小于20mm的病灶）穿刺活检的出血风险更高，可能是在穿刺较小的病灶时，不可避免地切取病灶周围的正常肺组织及血管。而全自动活检枪切取的范围是恒定的，病灶越小，切取的正常肺组织及血管就越多，出血的风险越高（图2）。

图2 A、B. 显示患者右肺上叶后段直径1cm小结节，选取俯卧位进行穿刺活检；C、D. 显示穿刺活检的实时CT影像，可见同轴穿刺针针尖已到达小结节表面；E~H. 显示活检完成后，拔除同轴穿刺针，再次复查的CT影像，可见针道少量出血，小结节周围可见明显的肺内出血征象，患者有咯血出现，并可见右肺上叶前段肺野内渗出样改变，考虑为穿刺活检后肺内出血误吸所致。病理结果示：（右肺）肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色（－）

3. 反复穿刺/调整针道次数

穿刺过程中，为了找到最佳的穿刺路径，避开重要的器官和血管，往往需要多次进针，在一个相对狭小的范围内反复穿刺，无疑增加了损伤肺内血管的可能。有文献提示，穿刺针突破胸膜的次数≥2次即明显增加出血风险。反复穿刺次数越多，出血可能性越大。

4. 活检方式/活检针类型

有文献报道，与细针抽吸式活检相比，同轴切割式针芯活检增加了出血风险（14.7% vs 9.1%），但也有研究认为两者在出血率方面无明显差异。

5. 病灶位于纵隔内或心脏纵隔旁

该部位引起出血的主要原因为穿刺经过的胸膜次数较多，且进针深度较长，损伤正常胸膜、肺组织及血管的风险增加。

6. 富血供病变

如转移性肾细胞癌等。

7. 空洞性病变

在实性病变、部分实性病变及空洞性病变中，空洞性病变是引起出血的独立高危因素。空洞型病变穿刺导致严重出血的比例高达3.3%，而半实性的仅为0.7%。

8. 凝血功能障碍

抗血小板药物及抗凝药物的联合使用可增加出血的风险。研究显示单独使用阿司匹林并不会导致出血，然而联合使用2种抗血小板/抗凝药物则会使出血风险显著升高。另有研究显示穿刺前血小板数目，PT的延长和INR的变化与出血无关，仅APTT的延长（＞40s）是独立的高危因素。然而凝血异常的患者通常在穿刺前进行了相关治疗，因此该评估的准确性有待进一步证实。年龄、性别、活检次数、穿刺针的粗细、有无肺气肿，以及病灶距皮肤的最小距离与出血风险无明显相关性。

综上所述，降低肺内出血与咯血发生的核心是对肺内较粗大血管的保护，特别是直径＞2mm的肺内血管，穿刺活检过程中，应尽量避免对其造成损伤（图3，图4），以免出现不易控制的肺出血/咯血，危及患者生命。

图3 A~C. 显示患者右肺下叶后基底段结节，可见毛刺及小空泡征，与腹侧后基底段血管、支气管关系紧密，选取俯卧位进行穿刺活检；D~F. 显示穿刺活检的实时CT影像，未选取背部进针路径，避免损伤较粗大的肺内分支血管和支气管。选取侧向进针路径，平行于肺段内血管的走行方向进针，最大限度地保护肺内血管和支气管；G~I. 显示活检取材完成后，拔除同轴穿刺针的复查CT影像，未见针道出血，仅见靶结节表面少量出血征象。病理结果示：（右肺）鳞状细胞癌

图4 A~D. 显示患者右肺中叶外侧段直径1cm小结节，被两根肺内较粗大分支血管包夹；E~H. 显示穿刺活检的实时CT影像，选择右侧斜行45°进针，可见同轴穿刺针走行于两根肺内分支血管之间，到达靶结节表面；I、J. 显示完成活检后，拔除同轴穿刺针复查的CT影像，仅见针道少量出血，未见气胸及明显的肺内分支血管损伤的CT征象。病理结果示：（右肺）浸润性腺癌，实性生长方式为主

预防及处理原则

进针路径的规划在减少肺内出血及咯血的发生中起着非常重要的作用。应尽可能地缩短同轴套管针在肺内的走行距离，同时应尽量避免损伤肺内血管，特别是直径＞2mm的肺血管。在穿刺进针过程中，应力求避免同轴套管针在肺内的调整，进针方向的调整应在肺外完成，以减少对正常肺组织及肺内血管的损伤。对于空洞型病灶的活检应避免垂直洞壁穿刺取材，以免击穿洞壁出血。对于近期仍在使用抗凝、抗血小板药物的患者，应仔细询问患者病史，掌握其用药的具体类型，术前常规复查血常规及凝血功能。对于服用华法林的患者，建议术前1周将华法林改为低分子肝素，术前24h停用低分子肝素；对于使用阿司匹林和氯吡格雷的患者，应术前停用至少1周；同时，复查血小板计数＞5×109/L、INR＜1.5，方可进行经肺穿刺活检。

少量的咯血、肺实质内出血、针道出血以及少量血胸等不需特殊处理，采取制动休息后大多可自行吸收，咯血量较大时，建议患者患侧卧位（穿刺侧朝下），防止血被吸入健侧支气管，注意保持气道通畅，必要时行气管插管，可用垂体后叶素、凝血酶等止血药物。血胸量大时则推荐胸腔置管引流并考虑输血。出血量大、持续咯血甚至可能危及生命时，及时采用介入止血或外科手术止血。

止血药物的使用分为局部用药和静脉用药两大类。局部用药包括：肾上腺素（2mg肾上腺素溶于20ml生理盐水，配成1︰10 000的肾上腺素生理盐水溶液）、去甲肾上腺素（2mg去甲肾上腺素溶于20ml生理盐水，配成1︰10 000 的去甲肾上腺素生理盐水溶液）、凝血酶（200μg凝血酶溶于20ml生理盐水）、冰生理盐水溶液（4℃）。静脉用药包括：垂体后叶素（6~12U垂体后叶素溶于5%葡萄糖溶液10~20ml缓慢静脉注射或10~20U垂体后叶素溶于5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注）、蛇毒血凝酶（1000~2000U稀释后缓慢静脉注射或局部注射）、环甲氨酸（500~1000mg静脉注射或局部注射）、酚妥拉明（10~20mg溶于5%葡萄糖溶液500ml缓慢静脉滴注）。