大家或许记得，我们在之前的文章中曾经给大家科普过肝性脑病。肝脏和脑神经看似风马牛不相及，但其实肝病的确有可能影响患者的精神状态，尤其是处于肝硬化阶段的患者。肝性脑病也是肝病患者需要警惕的并发症之一。那么，肝性脑病都有哪些症状，对患者健康的影响会有多严重呢？

今天，我们给大家带来一份病例报告，让我们一起瞧一瞧医生是如何对这名反应迟钝的32岁男子进行诊断的。

一名32岁被监禁的男子在牢房里被发现反应迟钝送进医院。入院前两天，患者有恶心呕吐症状，服用了对乙酰氨基酚。入院当天早上，患者被报告行为怪异，在牢房地板上反应迟钝,监狱医务人员发现该患者处于反应迟钝状态，姿势迟缓，尿不中。患者被紧急送往医院，指尖测试血糖水平低于0.6mmol/L (正常范围：3.9-6.1 mmol/L)。经有限病史显示，患者有物质使用障碍、创伤性脑损伤、癫痫、贫血和精神病病史，曾被诊断为偏执型精神分裂症。六年前该患者检测艾滋病（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）抗体、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原检测均为阴性，HBV表面抗体检测阳性。患者入院前14个月遭过袭击导致骨折，入院前8个月住院评估做过脑电CT，被认为是与酒精相关的高氨血症，同时做了肝脏超声，被认为是肝脂肪浸润和肝纤维化；入院前六周因面部受伤进行检查，面部、大脑、颈部CT扫描均显示正常。曾被报告使用过毒品。

入院进入急诊室检查时，该患者没有反应伴随痛苦的呼吸声。体温正常，有高血压。皮肤有黄斑和硬化，右瞳反应较左瞳慢。手臂呈外展姿势，腿部肌阵挛抽搐，听诊听到收缩流杂音，腹部微扩张。血清毒理学筛查未检测到对乙酰氨基酚。静脉注射硫胺、异丙酚、N-乙酰半胱氨酸、氢皮质酮、维生素K和新鲜冷冻血浆。乳糖通过胃管施用。并进行了成像检查，腹部超声显示胆囊壁有厚低回声，无造影剂情况下脑部CT扫描显示脑沟的消失，与轻度脑肿胀一致。保留灰度脑白质分化可能，没有急性缺血或急性颅内出血的证据。22小时后的核磁共振显示脑膜肿胀。

入院前8月体内氨含量上升，超声检查发现肝纤维化及脂肪肝的证据，表明存在的慢性肝病的可能。入院检查中没有发热症状，但存在黄疸、高血压、轻度腹胀并有肝脑症。检验科检测结果有急性肾损伤的证据，这有可能与严重的肝功能障碍及近期发作的癫痫有关。此外，ALT及ASP的升高，凝血时间延长，总胆红素水平、氨和碱性磷酸酶升高均表明患者患有急性肝衰竭。肝脑病和凝血症均为急性肝衰竭临床表现，肝细胞损伤则有可能来源于患者潜在的慢性肝病。

急性肝衰竭可能由多种原因导致，然而由于该患者有明显升高的ALT和ASP，可能原因被大大缩小了。由于患者没有发热、低血压或感染源特有的症状，不太可能是脓毒症，而腹部胃胀与Budd-Chiari综合征常出现的严重肝腹水不符；患者在监狱中很难获得四氯化碳等造成急性肝衰的毒素，也没有服用能引起急性肝衰的特异性药物；同时由于出现高血压，排除了缺血性肝病；而常在男性患者中造成急性肝衰竭的高球蛋白血症也并未在该患者中发现；该患者临床检查未发现角膜色素环，且没有严重溶血低碱性磷酸酶这些Wilson病的典型症状，因此也排除了Wilson病导致急性肝衰的原因。那会不会是由于对乙酰氨基酚的使用导致的呢？虽然患者没有服用过量，但对乙酰氨基酚在少数情况下会发生治疗性不良事件导致急性肝衰。然而，该患者最大处方量仅为2.6克，根据急诊时血清检测无法查到对乙酰氨基酚水平这项结果，最终排除了药物肝毒性。

在排除了其他可能后，留下了最有可能的原因，急性病毒性肝炎。在这个患者中的临床表现与急性HBV感染最为相符。尽管6年前显示该患者有表面抗体阳性，但由于监禁和物质使用障碍，免疫力下降导致乙肝病毒HBV感染仍有可能发生，同时如有丁肝HDV合并感染会导致严重的肝衰竭。

患者血清学检测结果显示，HBV表面抗原、HBV表面抗体、HBV核心抗体均呈阳性，HBV DNA也呈阳性。除了存在表面抗体外，其他结果符合急性HBV感染的模式。但是6年前患者的血清检查结果显示HBV表面抗原阴性且表面抗体阳性，表明患者当时体内并未建立慢性感染且携带保护抗体。那这名患者理论上时很不容易急性HBV感染的。医生分析，有几种可能性需要考虑，首先，6年前的检测结果是假阳性的概率太低了，把它排除掉。那么该患者有可能过去感染HBV并成功康复，体内的这些抗体对另一种HBV血清型的保护不完全，有可能再次感染；又或者是患者接种过疫苗发生了突破感染，然而突破感染是非常罕见的，同时记录中的突破感染病例通常表现的是无症状的，与该患者严重肝衰不符。医生接着继续分析，还有一种解释可能更加合理：该患者6年前处于HBV 感染的非活动期，如今HBV被重新激活。HBV的重新激活可能发生在患者免疫状况受到抑制，也有可能自发激活，在该患者中，并未发现促发HBV重激活的因素。HBV和HDV的合并感染会导致严重肝炎，鉴于该患者非常严重的病情，HDV RNA检测应该是需要的，但在这名患者中没有进行。

急性肝衰竭具有高死亡率，因此相应治疗计划主要围绕患者的存活，预防和治疗相关并发症，尽早找到病因启动针对性治疗并确定患者的肝移植条件。与急性肝衰竭最重要的两个并发症是肝脑病和感染。该患者已出现严重的肝脑病表现：昏迷和反应迟钝。肝脑病主要疗法包括高渗剂、过度换气和低温诱导来提高颅内压。该患者已经发展为严重脑水肿，我们错过了阻止这个破坏性并发症的机会。针对HBV感染引起的急性肝衰竭，抗病毒治疗是明确有效的。我们使用了恩替卡韦进行治疗。很遗憾的是该患者没有找到合适的供体进行肝移植，肝衰竭没有逆转，肾脏损伤恶化，患者因毁灭性的神经损伤通知家人举行会议讨论后转为舒适护理，于第三个住院日去世了。

急性HBV感染引起的肝功能衰竭。

来源：NEJM：a 32 year old man in an unresponsive state