一、我是肝硬化吗？

患者，女性，2018年12月就诊，当时年龄35岁。乙肝大三阳，谷丙转氨酶92，红细胞 2.12 血红蛋白64，血小板80（参考值100~~300），HBVDNA 7次方拷贝，HBeAg定量 1407 S/CO,彩超提示脾脏偏大(长度11、厚度4.8厘米)，肝脏硬度12.2 Kpa。胃镜和肠镜检查均正常。

当时患者问我：“我是肝硬化吗？”我安慰道：“有肝硬化的迹象，但是您只要坚持规范抗病毒治疗，即使有肝硬化，大部分也会逐渐恢复。”当天给予替诺福韦抗病毒治疗，同时口服右旋糖苷铁和维生素C治疗贫血。

治疗1个月后复查，血红蛋白从64升至83，血小板有所下降（80→55），病毒量由7次方下降至4次方拷贝，谷丙转氨酶升高至145。

其后因为停经45天检查发现意外怀孕了，血常规提示白细胞10.24，血红蛋白92，血小板进一步下降至28。妇产科医生建议先找血液内科医生，血小板升高后再实行人流手术。

二、 血小板快速下降，我该怎么办？

血液内科医生给予丙种球蛋白等药物治疗，疗效不佳，该患者的血小板进一步下降至13（很低了，正常人的数值一般为120~~350）。开始启动激素治疗，血小板逐步升高至113，及时做了人工流产手术。此后激素一减量，血小板就明显降低。增加激素剂量，血小板会升高。

三、服用激素17个月后，因为一篇消化内科专家的科普文章，转机出现了！！

因为较长时间服用激素治疗，患者出现了满月脸、水牛背等体征，问我：“王医生，我的情况难道要一直靠激素维持血小板不降低吗？我能够不吃激素吗？”我回答道：“我检索相关资料后，再回答您。”

查找相关资料后，一篇消化内科专家的文章引起了我的注意，文章介绍幽门螺杆菌感染可能和血小板减少有关。我立即建议该患者做了一次幽门螺杆菌的呼吸试验，结果提示强阳性，建议服用奥美拉唑、枸橼酸铋钾、阿莫西林、呋喃唑酮四种药物治疗14天。其后停用激素观察，坚持服用替诺福韦抗病毒治疗。

2020年6月该患者接受了规范的幽门螺杆菌根除治疗，从此停用糖皮质激素，其血小板变化如下：86—37—51—83—80—69—91—97—93—76—84—89—98--101

该患者目前已经服用替诺福韦3年4个月了，病毒量持续低于检测下限，乙肝大三阳转成了小三阳（HBeAg血清转换），肝功能持续正常，血红蛋白升高至140，血小板升至101。肝脏硬度值从最初的12.2Kpa逐渐下降至9.5→8.4 →7.3→6.9Kpa，脾脏肿大完全恢复正常。如此好的疗效，出乎医患双方的预期。

该患者的治疗经历以实录的方式写出来，希望对有类似情况的乙肝患者有所帮助。这其中持续强效地抗病毒治疗和14天的根除幽门螺杆菌的治疗，应该是起到关键作用的。

四、 建议所有乙肝患者常规筛查是否合并慢性幽门螺杆菌感染

我国成年人大约有50%存在慢性幽门螺杆菌感染，乙肝患者合并幽门螺杆菌慢性感染是相当常见的。慢性幽门螺杆菌感染不但和慢性胃炎、溃疡、胃出血、萎缩性胃炎和胃癌密切相关，还和贫血、血小板减少、不孕不育、肝癌、胰腺癌、皮肤病等有关。慢性乙肝患者及时诊断和根除慢性幽门螺杆菌感染，非常有必要。

江西省上饶市第二人民医院 综合门诊部 王春喜