急速出击 — 鉴别肺部感染性和非感染性疾病

发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起。对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。目前尚无敏感度和特异度均理想的肺炎临床诊断标准。因此，对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当。

除进行病史采集和体格检查外，感染性相关指标和标志物可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助：

外周血白细胞：

白细胞≥10×109/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低。

C反应蛋白（CRP）：

肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。

降钙素原（PCT）：

是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病血清PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1 μg/L，而细菌感染时则明显升高。PCT水平可用于评估细菌感染的风险并指导抗感染药物的使用。

同时发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识也给出了感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程，医生可根据流程进行诊断，并给与相应的治疗（图1）。

乘势追击 — 诊断CAP、HAP/VAP

社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）是常见的肺部感染疾病，而呼吸机相关性肺炎（VAP）在2018年HAP/VAP指南中被认为是HAP的特殊类型。这几种肺部感染常见的病原体如表1所示。那这几种肺部感染情况具体的鉴别诊断方法如何呢？

CAP的鉴别诊断

CAP的临床诊断标准：

1.社区发病。

2.肺炎相关临床表现：

（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；

（2）发热；

（3）肺实变体征和/或闻及湿性啰音；

（4）外周血白细胞>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴细胞核左移。

3.胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

CAP病原学诊断：

2016年中国CAP诊疗指南指出，除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。

对于CAP患者而言应尽快启动经验性抗感染治疗，而病原学检查结果需要时间，可根据临床表现对可能病原体肺炎进行初步推测（表2），以指导经验性治疗。

HAP/VAP的诊断及鉴别

HAP/VAP的临床诊断标准：

HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可能发生，目前尚无临床诊断的“金标准“。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。

胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：

（1）发热，体温>38℃；

（2）脓性气道分泌物；

（3）外周血白细胞计数>10*109/L或<4*109/L

影像学是诊断HAP/VAP的重要基本手段，应常规进行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。

HAP/VAP的鉴别诊断：

HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病。

1.其他感染性疾病累及肺部：

（1）系统性感染累及肺；

（2）局灶性感染累及肺。

鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。

2.易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：

（1）急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；

（2）肺不张；

（3）急性呼吸窘迫综合征；

（4）肺水肿；

（5）其他疾病。

鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。

总结

» 对于发热伴肺部阴影的患者，可根据病史、体格检查、感染相关指标和标志物对感染性和非感染性肺部病变进行区分。

» CAP、HAP和VAP是临床常见的肺部感染，应重视这三者的临床诊断及鉴别。

» CAP可根据社区发病、临床表现和影像学进行临床诊断，而HAP/VAP尚无临床诊断的确切标准，肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。

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