作者：妇产科医生王玉玲

我的一个病人，术后几年突然找到我，这一次是为了自己的女儿琴。

琴已经结婚几年，还没有怀孕。她面容姣好，身高体重也在正常的范围之内，脸上没有痤疮，也没有明显的口周的小胡须，乍一看似乎可以排除多囊卵巢综合征。

不孕的问题在哪里？

主要的问题是月经。

她月经不规律，经常推迟，大约有50天或更久时间才来一次月经；体检时看到乳晕还是有几根粗长硬的毛，乳晕有毛就可以诊断是高雄激素；超声检查，卵巢上的窦卵泡数目明显是多的，达到12个以上。

月经稀发、卵巢多囊、有高雄激素的表现，基本上确定是多囊卵巢综合征。

丈夫精液检查过是正常的。监测两个周期，确定是无排卵的。我告诉她，想要生育，需要促排卵治疗。

小夫妻两个已经30岁了，当然是急切的想要生育。

检查激素水平后发现她的促黄体生成素（LH）偏高，因此我建议她先吃三个月达英-35，让LH降下来。她来就诊的时候是11月底了，吃三个月达英，正好避开春节的大吃大喝、生活不规律的时期，春节后来促排。

她同意了我的治疗方案。

春节后来就诊，LH水平降低了。但卵巢上还是有多囊的表现，决定开始促排。

促排有风险吗？

有。

促排会多胎妊娠

近些年由于辅助生殖技术的开展，多胎妊娠越来越多。

有些人一听很高兴，多胎妊娠多好啊，一次生好几个宝宝，多萌啊。可是，我们做产科医生的可不这么认为，双胎妊娠对产妇、对胎儿会带来很大的风险。

如果超过两个胎儿，风险将更大，还是一个一个生更安全。

促排还有一个常见的并发症，就是卵巢过度刺激综合征

在给每一个患者准备促排前，我都在病历上写一段话：促排可能导致多胎，如超过三胎或者三胎以上建议做减胎手术；其次促排也可能导致卵巢过度刺激综合征，严重者需要住院治疗。然后让患者签字。

她签过字，我就给她开了药。

第一个周期，吃了5粒来曲唑。卵巢上没有优卵泡生长，一直监测到月经的20天，都没有卵泡发育，宣布促排失败。

药物来月经后，进入第二个周期。因为对药物不敏感，这个月来曲唑剂量增加，月经第五天开始，每天两粒吃5天。药物吃完，依然没有优势卵泡。

她对来曲唑不敏感？

月经第13天依然无卵泡发育，为了促排成功，增加了尿促性素，每天75U，三天后有卵泡发育，1-2个，直径约14mm，又注射了两天，这两个卵泡都成熟了，但也有了其它卵泡发育至优势卵泡。

卵巢上有多个卵泡发育，用过绒促，可能会发生OHSS，放弃绒促最后的促排。

继续促排，就要承担OHSS的风险，权衡之下医患商量的结果还是给用了绒毛膜促性腺激素。卵泡成熟后让患者就开始有性生活了。

她开始在我这里就诊后，一直看我写的各种科普。

打过促排针以后的第12天，她通过微信联系我，告诉我她怀孕了。接着告诉我感觉有点腹胀，他自己对照科普觉得可能是卵巢过度刺激。

由于促排前是多囊卵巢综合征，有多个优势卵泡，这种可能性极大，我让她第二天来医院就诊。

第二天她来就诊，我体检进行腹部的叩诊，明显是移动性浊音阳性，意味着腹腔内有腹水。我立即给她做超声，看到两侧卵巢明显增大，腹腔、盆腔都有积液。检查血常规，红细胞压积40%，也略升高。

诊断卵巢过度刺激无疑，立刻将她收住院治疗。

什么是卵巢过度刺激综合征？

正常卵巢一个月有一个卵泡成熟排出，但在进行促排卵治疗时，常常会导致多个卵泡发育成熟，同时会引起胸腹膜液体渗出，导致胸腹水形成，血液会浓缩，也因此而导致低蛋白血症，血液浓缩导致血栓形成。增大的卵巢可能发生扭转、或者破裂。

她告诉我家很近，是不是可以白天在医院里输液治疗，晚上回家，我果断的拒绝了，我担心小夫妻忍不住同房而导致卵巢的破裂，这是一种急性的并发症。

在促排卵治疗中发生轻度的卵巢过度刺激综合征（OHSS）约5-10%，发生重度的OHSS约0.2-0.5%。她的病情不算严重，应该属于中度的。

临床上有腹水就是中度，她没有明显的血液浓缩，没有肝肾功能的改变，没有电解质紊乱，没有呼吸困难，因此还达不到重度的程度。

OHSS发生的高危因素是年龄轻（＜35岁）、多囊卵巢综合征、妊娠、高血清雌激素、多个卵泡生长。这些危险因素她都有。这个患者的促排方案应该是微刺激诱导排卵，相比进行试管婴儿时的超促排卵，发生OHSS的概率要低，严重程度也会轻。

OHSS是个自限性的疾病，如果没有怀孕的，随着月经来潮而好转，但如果怀孕了，病情持续时间会较长、程度会加重，有可能发生严重的并发症，更需要重视。

轻度的OHSS仅有腹胀不适、卵巢增大，中度的会有腹水，有呼吸困难的表现。重度的除了发生胸腹水，可能会有呼吸困难、腹痛、电解质紊乱、肝肾功能异常、低血压症状。重度的OHSS还是很危险的。可能会发生严重威胁生命健康的并发症。

怎么治疗？

扩容

由于胸腹水的渗出，血容量会减少，因此可能会发生休克。为了防止发生低血容量的休克，需要补液治疗。我们常用低分子右旋糖酐、白蛋白扩容，也要适当补充生理盐水、葡萄糖。右旋糖酐、白蛋白我们叫做胶体溶液，有助于将水分锁住在血液内。这样腹水、胸水吸收逐渐吸收，血容量就会增加。

预防血栓

由于重度的OHSS患者血液中的液体大量深入腹腔、胸腔和组织间隙中，血液浓缩，因此特别容易发生血栓。可以发生在下肢、肠系膜、脑部和肺部。下肢的血栓脱落栓子也可以栓塞至肺部和脑部。一旦血栓发生会危及生命或者遗留永久的并发症。积极预防才最重要。扩容、抗凝治疗预防血栓发生。同时也要让患者对活动，减少下肢静脉血栓发生的概率。我让患者的家属要经常为患者按摩小腿，被动运动。增加下肢的血液回流。抗凝可以吃肠溶阿司匹林，也可以用低分子肝素。

避免剧烈运动和冲撞

防止增大的卵巢发生扭转和破裂，一但发生就是急腹症，不得不手术治疗，而预防的关键是避免剧烈的运动和盆腔腹部的冲撞。性生活会引起卵巢的破裂。因此一定在卵巢没有恢复之前不能性生活。

补充电解质

腹腔的大量渗液，进食的减少，可能导致低钾血症。因此需要补钾治疗，通常通过口服或者静脉补钾。

预防和治疗肝肾功能损伤

重度OHSS的肝肾功能损害，主要是由于低血容量导致的供血不足造成的，因此主要的治疗还是补充血容量，就是通过输液、补充蛋白质进行扩容。

高蛋白饮食

大家都关心的饮食方面主要是高蛋白饮食，高蛋白饮食包括牛奶、鸡蛋、肉类等。

发生OHSS，要监测哪些指标？

1.体重。腹水发生，体重会明显增加。治疗过程中，体重下降意味着腹水减少。因此要每天相同时间测定体重。

2.腹围。腹水发生后腹围会增加。治疗后腹围的监测简单方便，可以每天测量，了解腹水的变化。腹围下降意味着腹水的减少。

3.抽血监测红细胞压积，这是判断血容量的一个指标。如果红细胞压积高，意味着血液中缺水，血容量不足，也比较容易发生血栓。需要扩容。需要隔日监测。

4.需要监测尿量。尿量充足，每天大于1000ml，说明血容量正常。

5.要定期（每周）检查肝肾功能、血浆蛋白。

我的这个患者，她属于中度的OHSS，住院后给与积极的扩容治疗，主要是静脉注射白蛋白和低分子右旋糖酐，同时口服阿司匹林。医生每天给她测量腹围，腹围逐渐从85降低到80cm，体重每天称量，也逐渐下降，从55kg逐渐降低至50kg。一周后，复查超声腹水吸收，卵巢恢复正常大小。但出院时，才受精20天，相当于正常月经的停经35天，超声仅仅在子宫腔内看到一个小囊。

她虽然怀孕了，但怀孕最初的腹部增大不是孩子大，而是OHSS出现了腹水。

所以如果孕早期腹部异常增大，一定要警惕卵巢过度刺激综合征。

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