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病例提供医生

崔晓 浙江大学医学院附属第一医院

患者，男性，48岁，主诉：咳嗽伴胸痛1周。患者1周前无明显诱因下出现咳嗽，伴胸痛，2021.1.9就诊当地医院，查“肌钙蛋白Ⅰ: 0.082 ng/ml，BNP: 236.4pg/ml，常规心电图示：室性期前收缩 完全性右束支传导阻滞 侧壁梗塞 轻度QT延长。超声心动图：心包腔积液 左室肥厚（LVEF：62%）二尖瓣轻中度返流，三尖瓣轻度返流”，诊断：心肌淀粉样变性？心包积液”，住院期间予利尿剂等对症治疗，患者胸闷胸痛症状好转后出院。现患者为求进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“心肌淀粉样变”收住入院。

查体：神志清，精神稍软，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度水肿。神经系统检查阴性。

既往史：既往慢性胃炎20余年，口服中药治疗（具体不详）。

家族史：父亲和爷爷中年死亡，具体原因不明。

初步诊断：1.限制性心肌病 心肌淀粉样变 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 2. 慢性胃炎

辅助检查：

肌钙蛋白I 0.062ng/mL，B型尿纳肽（前体） 1378pg/mL。

生化：谷草转氨酶 41U/L；肌酐 69μmol/L；磷酸肌酸激酶 120U/L；肌酸激酶同工酶 24U/L。

β2微球蛋白 1.32mg/L。

免疫球蛋白游离轻链测定+轻链KAPPA、LAMBDA定量（血）：血清K/L轻链比值 1.82；K轻链 321.0mg/dL；游离轻链KAP 24.9mg/L；游离轻链LAM 21.1mg/L；游离轻链比值 1.18；L轻链 176.0mg/dL。

轻链KAPPA、LAMBDA定量(K-LC，λ-LC)（尿）：K轻链(尿) 2.9mg/dL；L轻链(尿) <0.4mg/dL。

免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、C3、C4测定：补体C4 13.0mg/dL；补体C3 129.0mg/dL；免疫球蛋白M 37.0mg/dL；免疫球蛋白A 265.0mg/dL；免疫球蛋白G 1199.0mg/dL。

血、尿免疫固定电泳结果：阴性。

心电图：

动态心电图：窦性心律不齐，房性期前收缩（5733次），时成对，时呈短阵房性心动过速，双源室性期前收缩（2061次），时成对，时呈间位性，心室内传导阻滞。

超声心动图：心肌淀粉样变，累及左、右心室，左心室限制性充盈状态，舒张功能下降III级，左室收缩功能减低，心包大量积液，三尖瓣轻度返流，左胸腔少量积液。

左室EF=45.7%。左室心肌长轴应变显示整体应变下降（-11.8%），前壁基底段下降最明显（-3.3%），二尖瓣口舒张期E/A=2.6, 平均E/e=16.3。

心脏增强MR：心肌肥厚，延迟序列，从心底到心尖，弥漫性延迟强化，大量心包积液。

心包穿刺引流

心包积液常规检查：外观 淡黄；清晰度 清晰；李凡他试验 阴性；红细胞 300/μl；有核细胞 290/μl；嗜中性细胞 10%；淋巴细胞 85%；单核细胞 5%。

心包积液生化常规检查：胸水腺苷酸脱氨酶 4U/L；胸水葡萄糖 5.4mmol/L；胸水蛋白 41.930g/L；胸水乳酸脱氢酶 263U/L。

白血病免疫分型（骨髓、心包积液）：未见明显异常。

骨髓细胞学检查：未见明显异常浆细胞。

99mTc标记的焦磷酸(PYP)核素显像：心室心肌可见弥漫性放射性摄取，其摄取程度高于肋骨（Grade3），H/CL=2.67 ，结合病史，高度提示ATTR-CM。

病理刚果红染色：腹壁活检，刚果红染色弱阳性；骨髓活检，刚果红染色阴性。

周围神经肌电图、眼科检查：未见明显异常。

全外显子测序：

基因突变型转甲状腺素蛋白淀粉样变

（TTR;NM_000371.3:c.112G>A(p.Asp38Asn) 变异）。

明确诊断：ATTR（转甲状腺素蛋白淀粉样变性）型心肌淀粉样变

药物治疗：氯苯唑酸稳定转甲状腺素蛋白四聚体，及心衰对症支持治疗。

2021-04-08外院心肺运动试验：峰值公斤摄氧量11.1/ml/min/kg，占预计值的28%，示运动耐力极重度减低。

经过组织MDT讨论，于2021年8月16日在我院经心脏大血管外科与肝胆外科行心肝联合移植术，手术成功，顺利出院。原心脏送检病理，心肌组织电镜显示大量淀粉样纤维沉积，质谱分析示淀粉样物质为TTR蛋白。

现患者门诊随诊，心肝功能等状态良好。

困惑：

1、如何早期识别ATTR型心肌淀粉样变？

2、该患者的病情进展为何如此迅速，对于此类患者是否何时该考虑心脏移植？

3、该患者术前未行心肌活检，术后病理及质谱分析进一步证实诊断。基于2021年《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗专家共识》流程图，血尿轻链阴性的淀粉样变患者、99mTc标记的焦磷酸(PYP)核素显像阳性（心肌摄取≥2级），是否还建议术前心肌活检？

中国医学科学院阜外医院康连鸣教授：该病例是一例教科书一样的病例。目前ATTR型心肌淀粉样变诊断率相对较低，需要提高关注度，尤其是在老年人主动脉瓣狭窄行TAVR手术的患者中要注意筛查淀粉样变。心肺运动试验是评估是否心脏移植的重要依据，当心肺运动试验结果达到相应标准，即便临床表现尚可，也需要考虑心脏移植。目前基于PYP核素显像可以诊断该疾病，但是有条件及患者同意的情况下，建议术前行心肌活检。该患者是基因突变相关的，适合进行心肝联合移植。而对于单纯心脏移植术后的患者，是否需要长期使用氯苯唑酸，还值得进一步探究。

南京医科大学第一附属医院李新立教授：这个患者的诊治过程充分体现了超声医生水平的重要性，该患者超声心动图非常清晰地展现了心肌淀粉样变的特点。PYP心肌核素显像、心肺运动试验在该患者的诊断及指导评估心脏移植的治疗中亦发挥重要作用。有心脏移植术后病理研究发现许多临床诊断与最终病理不一致，病理依然是金标准。但是考虑到普及性、有创与无创，以及患者的接受度，所以目前推荐基于PYP心肌核素显像即可诊断，但有条件还是建议完善心肌活检病理。该患者病情进展迅速，可能与他是突变型ATTR型心肌淀粉样变有关，我们之前也关注到野生型和突变型的ATTR型心肌淀粉样变的进展及预后不同。ATTR型心肌淀粉样变的识别需要更多关注，尤其在主动脉瓣狭窄的老年人，有相当比例的患者可能存在该疾病。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：此类患者是否需要心肌活检是值得关注的问题。这例患者进行了心肝联合移植，有没有其他器官比如肾脏的受累以及进展，也需要在随访中关注。