小蕾医生每周四出风湿免疫科专家门诊，会遇到很多患者，前段时间出门诊时遇到这样一位患者。

银屑病性关节炎（PsA）

就诊过程：刘某，女，26岁，以“左手关节肿痛一个月”就诊，当小蕾医生看患者肿胀的左手时，注意到患者手指甲是不光滑、剥离的，追问得知患者既往银屑病史6年，反复皮疹发作，头皮处居多，瘙痒明显，四肢和身上皮疹比较少。未服药免疫抑制药物，最近未做过实验室检查和影像学检查。结合病史、症状、体征，小蕾医生提出初步诊断为银屑病性关节炎，向患者交待病情，并告知需进一步完善相关检查。

PsA累及的关节

银屑病性关节炎 (psoriatic arthritis, PsA) 是与银屑病相关的慢性、进行性、毁损性关节炎, 具有银屑病皮损, 同时伴发关节及周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和运动障碍, 部分患者可有骶髂关节炎和 (或) 脊柱炎, 晚期可发展为关节强直, 导致残疾, 致使患者生活质量下降。

PsA发病机制

目前, 该病的发病机制尚不清楚, 有研究表明Ps A患者的滑膜中破骨细胞数量增多, 这可能意味着Ps A与类风湿关节炎有一些类似的发病机制。

（1）有研究表明：Ps A患者的皮肤、各肌肉所属肌腱的起点与止点、关节及关节之间的滑膜处, 弥漫性存在着B细胞、T细胞、巨噬细胞、中性粒细胞及树突细胞的浸润, 表皮与滑膜衬里层以及真皮与滑膜衬里下层中的免疫病理机制分别具有相同的途径。

（2）JAK-STAT细胞内信号通路也在银屑病及Ps A的发病机制中发挥作用, Ps A患者滑液中的T淋巴细胞可通过该条信号转导通路使CD4+IL-17A-F+和CD4+IL-23R+的Th17细胞异常增殖和分化, 产生IL-17、IL-21、IL-22相关细胞因子以致在关节等处发生炎症。

上述的研究显示免疫系统在骨质破坏中发挥了重要的作用, 也为进一步了解Ps A患者骨质破坏的机制提供了更多实验证据。

CASPAR诊断标准

炎性关节炎 (包括关节、脊柱或附着点) , CASPAR得分≥3分即符合CASPAR分类标准。

(1) 现发银屑病:就诊时由风湿病医师或皮肤科医师诊断具有银屑病性皮肤或头皮病变;

(2) 既往银屑病史:由患者本人、医生证实患者曾经患有银屑病;

(3) 家族史:其一级或二级亲属中曾患银屑病。

表现为甲板失去光泽、变浊、增厚、粗糙、甲下过度角化、甲剥离和指（趾）甲出现顶针样小凹陷。

可用除凝胶法外的其他方法检测, 最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法。

PsA缺乏特异性的实验室检查。有广泛皮肤病变时患者的血尿酸水平增高，血沉增快，C反应蛋白水平增高。伴有骶髂关节炎的PsA，HLA-B27阳性率可达60~90%。

(表现为全指和或趾肿胀) 或既往指趾炎病史。

关节周围新骨形成, 手足X线可见周围异常骨化 (非骨赘形成)。

（1）手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收；

（2）近端指骨变尖和远端指骨骨性增生，两者兼有的变化，造成“带帽铅笔”样畸形；

（3）长骨骨干“绒毛状”骨膜炎；

（4）骶髂关节受累多为单侧；

（5）伴有骨桥的不典型脊柱炎。

PsA关节影像学检查

(注:现发银屑病得分2分, 其他表现1分)。

银屑病性关节炎临床分型和疾病严重程度的分级

AS

（1）男女比例：PsA:1:1,AS:（2~3）：1；

（2）骶髂关节、中轴受累：PsA:35%,AS：100%；

（3）腰椎活动度：PsA:下降，AS：明显下降；

（4）外周关节受累：PsA:90~95%,AS:40%;

（5）外周关节受累类型：PsA：上肢和下肢大小关节，AS：下肢大关节；

（6）腊肠指：PsA：常见，AS：不常见；

（7）HLA-B27：PsA：10~25%，AS：90%；

（8）腰椎放射线：PsA：非对称性骨赘，AS：对称性骨赘。

RA

（1）男女比例：PsA：1：1，RA：1:2；

（2）RF：PsA：<10%,RA：80%；

（3）DIPJ受累：PsA：30~50%,RA：少见；

（4）关节受累类型：PsA：非对称性，RA：对称性；

（5）骶髂关节/中轴受累：PsA：35%或以上，RA：晚期颈椎受累；

（6）其他骨骼肌肉表现：PsA：肌腱端炎、腊肠趾（指），RA：无肌腱端炎、腊肠趾（指）；

（7）关节外表现：PsA：皮疹、指甲改变，RA：类风湿结节、干燥症、血管炎；

（8）放射线改变：PsA：DIPJ侵蚀破坏，RA：腕和MCPJ、PIPJ等侵蚀破坏。

适度休息, 避免过度劳累和关节损伤, 注意关节功能锻炼, 忌烟、酒和刺激性食物。

非甾体抗炎药 (NSAIDs)

适用于轻、中度活动性关节炎, 具有抗炎、止痛、退热和消肿作用, 但对皮损和关节破坏无效, 治疗剂量应个体化。只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才可更改为另一种;避免2种或两种以上NSAIDs同时服用, 因疗效不会叠加, 而不良反应增多。

改善病情的抗风湿药 (DMARDs)

可防止病情恶化及延缓关节组织破坏, 如单用1种DMARDs无效时也可联合用药, 以甲氨蝶呤 (MTX) 作为联合治疗的基础药物。

1，甲氨蝶呤（MTX）

对皮损和关节炎均有效, 可作为首选药, 可口服、肌肉注射, 静脉点滴。

2，柳氮磺吡啶 (SSZ)

对外周关节炎有效, 从小剂量开始逐渐加量有助于减少不良反应。

3，硫唑嘌呤 (AZA)

对皮损也有效, 常用剂量为1~2mg·kg-1。

4，环孢素A (CsA)

用于重症银屑病治疗, 对皮肤和关节型银屑病有效。

适用于病情严重PsA患者, 一般药物治疗不能控制时应用, 因不良反应大, 突然停药可诱发严重银屑病, 且停药后易复发, 因此一般不作常规应用, 也不长期使用。

目前已有4种生物制剂-抗肿瘤坏死因子 (TNF-α) 被FDA批准用于治疗PsA:英夫利西单抗 (infliximab, IFX) 、依那西普 (etanercept) 、阿达木单抗 (adalimumab, ADA) 和戈利木单抗 (golimumab, GLM) 。也可联合应用MTX。

这个患者后来实验室检查及影响学检查回报，均符合银屑病性关节炎的诊断标准，予塞来昔布胶囊+甲氨蝶呤，后因患者关节肿痛症状缓解欠佳，皮肤损害加重，联合应用益赛普治疗，后症状缓解。

以上是小蕾医生结合临床解析的银屑病性关节炎，如果大家喜欢，记得点赞+关注，谢谢！

参考文献：

[1]温丽英,冯冬梅,陈艳霞.银屑病性关节炎的诊断和药物治疗[J].河北北方学院学报(自然科学版),2015,31(02):109-112.

[2]张璇,冯凡,韩锦学,张子安.银屑病性关节炎的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2017,25(15):1394-1399

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