髋部疼痛

股骨大转子疼痛综合征(转子滑囊炎)

股骨大转子疼痛综合征(GTPS)表现为大转子及其周围疼痛，可放射至大腿外侧，并因身体活动或患侧躺卧而加重。

原来的叫法“大转子滑囊炎”已经被GTPS所取代，因为髋关节外侧的成像更准确地显示了大转子周围的水肿和臀部肌腱炎，而不仅仅是滑囊炎。

体格检查显示大转子触诊有压痛。

单腿站立试验和抵抗外旋试验可以区分疼痛和臀部肌腱炎。

治疗：避免刺激性活动，拉伸和物理治疗是治疗的主要方法。

髂胫束伸展、臀肌强化、直腿抬高和辅助下蹲等运动使34%的患者在6个月内恢复正常活动。

在局部注射皮质类固醇可能有效。

保守治疗后仍有顽固性症状时，可采用手术治疗。

膝关节疼痛

1 膝关节滑囊炎

髌前滑囊（如下图）位于膝盖前方的髌骨和皮下组织之间。

髌前滑囊炎的鉴别诊断类似于鹰嘴部滑囊炎：急性创伤、慢性微创伤、痛风、类风湿性关节炎或感染。

从事需要重复跪下的特定职业的人最常被诊断出患有髌前滑囊炎，特别是渔民、屋顶工、铺地毯工人、清洁工和煤矿工人。

由于滑囊受压，髌前滑囊炎主要在屈膝时疼痛，但膝关节不痛。髌骨表面有红斑。脓毒性滑囊炎需要对葡萄球菌和链球菌进行常规抗生素治疗。

当不怀疑感染问题时，髌前滑囊炎可通过休息、压迫和避免加重活动等方式进行保守治疗。

如果安全的话，可以考虑短期服用非甾体抗炎药。

严重的、培养细菌结果阴性的髌前滑囊炎患者可考虑注射皮质类固醇。

2 鹅足滑囊炎

鹅足囊(见膝关节滑囊图)位于胫骨平台下方的胫骨内侧干骺端，刚好位于缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱深处。

它被认为是过度使用摩擦滑囊所致，由过度外翻或对膝盖旋转产生的压力或直接挫伤引起的。

疼痛史模拟膝关节内侧疼痛；然而，疼痛位于关节线的远端。

患有膝关节骨性关节炎或类风湿关节炎的肥胖患者风险最高，中年女性长跑运动员最常受影响。

体格检查时，直接触诊受累滑囊时可出现疼痛，并可出现轻度肿胀和发热。

应避免任何刺激活动，止痛药可能会有帮助。

物理治疗应评估髋关节和踝关节功能，以最有效地治疗鹅足滑囊炎、机械性膝关节问题或相关骨关节炎。

皮质类固醇注射可有助于治疗严重的鹅足滑囊炎。

复发性滑囊炎很少需要进行滑囊切除。

3 腘窝囊肿（贝克氏囊肿）

腘窝内侧腓肠肌-半膜囊因液体膨胀而形成腘窝囊肿或贝克囊肿。

腓肠肌半膜囊通过单向瓣膜状机制与膝关节相连，允许滑膜液从膝关节向囊肿单向流动。

腘窝囊肿通常在伴随膝关节病变或紊乱的情况下发生，并可能发炎。

由于深静脉血栓形成、动脉瘤、神经节或半月板囊肿和肿瘤的表现相似，将腘窝囊肿与其他原因引起的膝后肿块区分开来是很重要的。

此外，腘窝囊肿可压迫各种解剖结构，腘静脉是最常见的靶区，可发生血栓性静脉炎。

通常，腘窝囊肿会随着时间的推移潜伏发展，可能继发于慢性炎症或非炎症性膝关节病理变化。

随着液体肿物的扩大，囊肿对患者的影响可能会越来越明显，导致膝关节后部肿胀、僵硬、不适和活动范围受限。

一旦足够大，患者站立或检查时就可以观察到。

然而，患者也可能出现急性腘窝囊肿破裂，表现为急性小腿肌肉疼痛和肿胀，之前的膝关节后肿胀消失。

腘窝囊肿的治疗是保守的和辅助性的，因为它是可能自发消退的。

在某些病例中，需要对相关的关节内疾病进行特殊治疗，以促进腘窝囊肿的解决。

在膝骨关节炎合并腘窝囊肿的患者中，腘窝囊肿抽吸后关节内注射皮质类固醇可显著减少疼痛和囊肿大小。

建议使用超声引导囊肿吸出，以避免并发症。

一项对腘窝囊肿的骨关节炎患者进行关节内或囊内皮质类固醇注射的比较研究表明，这两种方法都有有益的效果，囊内注射可使囊肿体积更小。

难治性的（易复发的）腘窝囊肿可通过手术囊肿切除得到有效治疗。

脚踝/足部疼痛

1 足底筋膜炎

足底筋膜炎是一种慢性退行性疾病，累及足部致密、纤维性、胶原结缔组织(腱膜)，起源于跟骨内侧结节，并在每个近端趾骨基部向远端深入。

足底筋膜近端较厚的部位是足底筋膜炎最容易发生的部位，组织病理学研究显示退行性特征，无炎症细胞，提示可能会发生足底筋膜炎，能更准确地反映诊断结果。

足底筋膜炎的典型表现为内侧愈合性疼痛，最严重的发生在早晨。

剧烈的疼痛发生在脚跟和足底弓，休息后疼痛有所改善。

扁平足、高弓足、过旋脚和腿长差异可能容易发展为足底筋膜炎，运动训练错误可能导致运动员出现上述症状。

在体格检查中，触诊足底内侧，踝关节和脚趾被动背屈，再次出现疼痛。

足底筋膜以外部位的疼痛建议使用另一种诊断方法。

治疗应该是个性化的，可能包括伸展运动

肥胖患者的减肥

运动员的休息

训练矫正

足弓支撑

足跟杯

用于疼痛控制的非类固醇抗炎药

病人的拉伸效果是不理想时，可以利用超声、电离子透入疗法、体外冲击波治疗，定制矫形器，夜间夹板等进行治疗。

皮质类固醇、富血小板血浆和肉毒毒素注射在足底筋膜炎治疗中的应用数据有限。延长保守治疗6个月以上，结果85%至90%的患者疼痛完全缓解。

手术足底筋膜松解是很少的。

2 跟腱附着点病变

高强度跑步、既往创伤、久坐生活方式、高帮的鞋子、解剖学上的差异、反应性关节炎、类风湿关节炎、氟喹诺酮类药物或全身皮质类固醇的使用与跟腱病有关。

跟腱病的症状包括疼痛、弥散性或局部性跟腱肿胀或各种活动能力下降。

急性跟腱断裂被认为是在高冲击运动中突然发生的跟骨后疼痛，而慢性跟腱病在久坐人群或老年人中可能是在不知不觉中发展的。

55% - 65%的跟腱损伤发生在跟腱中部，20% - 25%的病例发生在肌腱处导致的病变。

触诊完整的跟腱可将疼痛定位于后跟骨止点近端2cm至6cm的区域。

检查者应评估肌腱是否饱满、形状是否规则、间隙大小或有无压痛；此外，应通过力量和步态测试评估主动和被动的运动范围。

与急性跟腱断裂相比，慢性跟腱断裂可能更难以通过体格检查确定，因为瘢痕可能会在撕裂的跟腱纤维上形成桥梁衔接。

保守治疗是大多数跟腱病的病例的主要治疗方法，包括休息、冰敷、止痛剂、支具、踝足矫形器和活动矫正。

在诊断跟腱病后应立即开始物理治疗，以改善踝关节背屈、胫骨前肌的扩张和足内肌，并逐渐加强踝关节跖屈肌。

急性跟腱断裂需要固定。

对于急性肌腱断裂的运动量较大的患者进行手术重建通常是必要的。

慢性跟腱病的典型治疗方法是保守治疗。

使用皮质类固醇，血小板丰富的血浆，生理盐水和麻醉制剂的注射有一定争议，没有证据支持这样做长期以往是否有效。

总的来说，软组织肌肉疼痛在临床很常见，早诊断早治疗将大大减少患者的痛苦。

这些疾病可以通过询问病史和体格检查来诊断。

治疗方案中通常需要强调避免重体力劳动，并通过康复锻炼和物理手法治疗相结合。

对于镇痛药和非甾体抗炎药则应谨慎使用。

只有当保守治疗无效时，才应考虑皮质类固醇注射和手术治疗。

参考文献

Hubbard M J , Hildebrand B A , Battafarano M M , et al. Common Soft Tissue Musculoskeletal Pain Disorders[J]. Primary care, 2018, 45(2):289-303.

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