许老伯今年77岁，自认平素身体尚可，除了有20余年的"慢性支气管炎"之外，其他老年人的慢性病都没有。但前段时间，突然开始咳嗽，检查后发现是肺部感染，因此到呼吸内科进行治疗。但在住院期间，医生发现许老伯双上肢血压相差较大，右上肢测得血压180〜200/60〜80mmHg，左上肢测得血压100〜118/60〜80mmHg，收缩压差别居然达到80mmHg，左上肢桡动脉搏动比右上肢明显弱很多，左上肢的皮肤也比右上肢的要凉一点。许老伯也觉得自己偶尔会头晕，尤其是晨练后更加明显。因此，呼吸内科医生建议转入血管外科进一步诊治。

经常头晕，原来是锁骨下动脉闭塞惹的祸

来到血管外科之后，医生为他进行上肢血管彩超检查，发现左侧锁骨下动脉管腔狭窄,医生怀疑许老伯患了"锁骨下动脉盗血综合征"。许老伯说，自己头晕的症状曾在多家三甲医院检查，按"颈椎病、美尼尔综合征、耳石症、植物神经功能紊乱"等逐一排查，均没有明确诊断。心细的血管外科医疗团队根据患者病情蛛丝马迹，顺藤摸瓜，仔细排查，最后诊断许老伯的疾病为1.左锁骨下动脉狭窄；2.左椎动脉狭窄；3.高血压病3级（极高危）。

确诊病因之后，血管外科医疗团队立即为他拟定手术方案。准备为他进行"左锁骨下动脉造影+左锁骨下动脉球囊扩张+支架置入"手术。

2019年11月20日，许老伯的手术顺利成功，术后恢复良好，大脑明显感觉清醒了很多。经过4天精心护理，许老伯康复出院，并嘱咐他注意监测并记录双上肢血压，定期到血管外科门诊和心内科门诊随诊，如有头晕、乏力等症状，及时就诊。

（术前术后对比图）

据统计，老年人群中锁骨下动脉闭塞症发病率约有2〜4%，且随着年龄增长而升高，在70岁以上人群中约占10%，虽然锁骨下动脉闭塞症发病率不高，但它可以导致卒中这一严重并发症，而致残或死亡。

锁骨下动脉闭塞症究竟是一种什么疾病呢？

锁骨下动脉闭塞症是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用(盗血)引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致椎-基动脉缺血性发作，和患侧上肢缺血性的症候。女性约为男性的2倍，且60～70％病人的狭窄位于左侧锁骨下动脉。

（右侧：正常情况下锁骨下动脉血流供应图，左侧：锁骨下动脉窃血现象。）

造成锁骨下动脉闭塞症的病因是什么？

本病主要病因为动脉粥样硬化，其它少见的病因有大动脉炎（takayasu）、血栓性动脉炎和感染性动脉炎(细菌性心内膜炎、败血病和梅毒等)、外伤、先天性主动脉闭锁、锁骨下动脉瘤和结核等。

1.动脉粥样硬化：最常见的病因，主要见于中老年人，这类人群存在高血压、糖尿病、高血脂及吸烟等动脉粥样硬化高危因素，它是一种全身性血管损害性疾病。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。

2．特异性或非特异性动脉炎：以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累及头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。

3.先天性：为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。

4.医源性：如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。

5.外伤性：车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。

6.其他：如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。

锁骨下动脉闭塞症有哪些典型表现？

临床上常见三组症状：1、椎基底动脉供血不足；2、患侧上肢缺血；3、锁骨下动脉盗血综合征。

一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现"倾倒症",突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。

患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。

该如何诊断本病？

根据锁骨下动脉闭塞症的典型临床症状，桡动脉博动明显减弱或消失，锁骨上窝可闻及收缩期血管杂音和收缩期血压明显低于对侧等可作出初步诊断。

1.经颅多普勒超声（TCD）：检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。

2.彩色多普勒超声：可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。

3.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。

4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。

典型的临床症状，伴患者上肢脉搏减弱，收缩压较对侧下降20mmHg以上，听诊闻及锁骨上窝杂音，诊断多不困难。结合TCD、彩超及CTA或DSA检查可明确诊断。

那么又该如何治疗呢？

目前常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术。

1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）：PTA和支架植入术已经成为SSS的一线治疗方法。与外科手术相比，PTA具有并发症少、住院时间短，采用局部麻醉等优点，PTA术后即刻通畅率为84%～88%，远期通畅率可达90%，临床治愈率72%。PTA和支架置入术成功率取决于病变类型，狭窄病变的介入治疗成功率接近100％。经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。

2.解剖外旁路重建术：包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。

3.病因治疗：动脉粥样硬化为老年患者，可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。

最后，血管外科朱国献主任提醒广大市民，高危人群中要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，限酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品，推荐地中海饮食，包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，限制糖类和红肉。建议减少钠盐摄入，每天小于2.4g，或更低每天小于1.5g。不推荐常规补充某种维生素或复合维生素。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的患者，需要及时到血管外科专科治疗，遵医嘱服用相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。

（深圳市第二人民医院（深圳大学第一附属医院）血管外科医护合照）

供稿：深圳市第二人民医院血管外科林环、罗丽娜