AL治疗(al治疗是什么意思)AL治疗(al治疗是什么意思)
作者：蓝鲸晓虎
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
淀粉样变性是一种浆细胞疾病（表1）。免疫球蛋白轻链淀粉样变性（immunoglobulin light chain amyloidosis，AL）即AL型淀粉样变性，为最常见的系统性淀粉样变性。
目前认为AL型淀粉样变性的发病主要与异常增生的浆细胞或B细胞克隆产生异常免疫球蛋白轻链——淀粉样物质前体，异常聚集形成淀粉样纤维沉积在组织中，引起器官功能障碍和损伤。AL型淀粉样变性的预后与治疗后的血液学缓解程度有关。
严重程度分级
AL型淀粉样变性可累及多个组织器官，临床表现亦不相同，以心脏和肾脏最常见。若患者得不到及时有效的治疗，器官功能障碍进展，最终导致死亡。AL型淀粉样变性分级系统采用多项生物标志物联合评估器官受累的严重程度（表2）。
表2 AL型淀粉样变性的严重程度分级
诊断流程
实验室检查可能出现血、尿轻链的升高，免疫固定电泳显示单克隆免疫球蛋白轻链阳性。对于意义不明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）患者，监测AL型淀粉样变性相关器官受累的生物标志物有助于在症状出现前协助诊断。
在系统性AL型淀粉样变性中，浆细胞克隆的中位浸润水平为10%，约50%的克隆存在t(11;14)易位，20%为1(q21)扩增型，而高风险畸变不常见。
确诊AL型淀粉样变性必须进行组织活检。值得注意的是，其他类型的系统性淀粉样变性的临床表现可能与AL型淀粉样变性重叠（表3）。其中，野生型转甲状腺素蛋白（ATTRwt）淀粉样变性最常见。
表3 常见的系统性淀粉样变性
AL型淀粉样变性是迄今为止进展最快的心脏淀粉样变性亚型，也是早期治疗获益最大的亚型。一旦确诊为AL型淀粉样变性，应查明细胞克隆的特征以及器官受累的范围和严重程度（图1），以制定治疗策略。
图1 AL型淀粉样变性的表现特征和诊断流程
一线治疗
考虑到器官受累的严重程度、克隆特征和合并症，根据治疗风险进行调整，提供患者可耐受的最快速、有效的治疗。
精细的前期治疗有时可触发器官功能障碍的早期改善，允许后续更积极的治疗。淀粉样蛋白轻链的早期和显著减少与器官功能恢复以及无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的延长相关。经验证，生物标志物的变化可用于评估治疗反应（表4）。
表4 血液学缓解和器官应答标准
目前的治疗针对小B细胞克隆，旨在抑制轻链的产生，以恢复器官功能和延长生存期。近年来，基于生物标志物的风险分层和反应监测以及新型单抗药物的进展改善了患者结局，详见图2。
大约20%的新诊断为AL型淀粉样变性的患者是自体造血干细胞移植（ASCT）的候选者，更多的患者在有效的前期治疗后适宜ASCT。此外，移植前诱导治疗可独立改善PFS。
对于大多数不适合ASCT的AL型淀粉样变性患者，口服美法仑+地塞米松（MDex）一度是这些患者的标准治疗。目前，硼替佐米是前期治疗方案的基础，与MDex（BMDex）或环磷酰胺+地塞米松（CyBorD）联合给药。
图2 新诊断AL型淀粉样变性患者的治疗策略
支持治疗
约20%的患者在诊断时存在重度（IIIb期）心脏受累。这些患者尚无特别有效的治疗办法，然而，若在1个月内达到显著缓解，也可改善这类患者的OS。达雷妥尤单抗（daratumumab）皮下给药的安全性特征良好且作用迅速，一项Ⅱ期试验正在进行中。
在进行化疗时，支持治疗对于维持器官功能至关重要（表5）
参考文献
1. Basset M, Hummedah K, Kimmich C, et al. Localized immunoglobulin light chain amyloidosis: Novel insights including prognostic factors for local progression. Am J Hematol. 2020;95(10):1158-1169.
2. Bochtler T, Hegenbart U, Cremer FW, et al. Evaluation of the cytogenetic aberration pattern in amyloid light chain amyloidosis as compared with monoclonal gammopathy of undetermined significance reveals common pathways of karyotypic instability. Blood. 2008;111(9):4700-4705.
3. Palladini G, Milani P, Merlini G. Management of AL amyloidosis in 2020. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020 Dec 4;2020(1):363-371.
4. 陈文萃.AL型淀粉样变性的治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2012,21(6):561-566,570.
5. Merlini G, Palladini G. Differential diagnosis of monoclonal gammopathy of undetermined significance. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:595-603.
6. Sidana S, Milani P, Binder M, et al. A validated composite organ and hematologic response model for early assessment of treatment outcomes in light chain amyloidosis. Blood Cancer J. 2020;10(4):41.
7. Lilleness B, Doros G, Ruberg FL, Sanchorawala V. Establishment of brain natriuretic peptide - based criteria for evaluating cardiac response to treatment in light chain (AL) amyloidosis. Br J Haematol. 2020;188(3):424-427.
8. Cornell R, Hari P, Goodman S, et al. Bortezomib induction prior to autologous hematopoietic cell transplantation (AHCT) for newly diagnosed light chain amyloidosis (AL): A study of 426 patients [abstract]. J Clin Oncol. 2020;38(suppl 15). Abstract 8515.
9. Manwani R, Foard D, Mahmood S, et al. Rapid hematologic responses improve outcomes in patients with very advanced (stage IIIb) cardiac immunoglobulin light chain amyloidosis. Haematologica. 2018;103(4): e165-e168.
