*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 程晖

患者男性，57岁，反复心悸1年余。

既往：乙肝病史30余年，室性早搏病史20余年。

查体：体温：36.4℃，脉搏58次/分，血压117/57mmHg，呼吸16次/分，心率60次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等。

辅助检查：三大常规、生化、甲状腺功能、BNP、胸片等均正常范围。

入院心电图：

心脏彩超：

1.左心及双房增大（LA:64.5*47.5*44.9mm，RA：59.1*54.6mm，LVIDd：59.9mm）

2.轻度二、三尖瓣反流

3.心律不齐

诊断：

心房扑动

室性早搏

心功能II级（NYHA）

慢性乙型病毒性肝炎

经三尖瓣峡部线消融后转为窦性心律，但PR较长。

II度1型房室传导阻滞

思考：到此结束手术吗？

GP分布及作用：

GP消融对功能性房室传导阻滞的影响：

GP消融国内研究情况

GP消融适应证与禁忌证（2015 HRS）

（1）适应证：

以下所有症状严重、临床治疗无效且对阿托品有阳性反应的患者：

心脏抑制性血管迷走性晕厥

混合型血管迷走性晕厥（伴严重心脏抑制的）

功能性窦房结心动过缓和/或房室传导阻滞

无结构性心脏病的年轻慢-快综合征患者

（2）禁忌证：

严重的心肌病

非血管迷走性晕厥

对阿托品不敏感

无明显心脏抑制的晕厥

解剖限制

典型房扑仅消融三尖瓣峡部线足够了吗？

消融过程：

消融后房室传导阻滞现象消失

随访：

讨论：典型房扑消融时什么情况下需考虑行PVI？

华中科技大学同济医学院附属协和医院袁璟教授：该病例实际上主要侧重于电生理介入治疗的方面的探讨，但我的关注点更着重于防治。规范的药物治疗对术前和术后的防治都很重要。目前心房心肌病是被忽略的一个话题。针对该病人，心超提示左心及双房的扩大，适当应用ACEI/ARB类药物进行治疗对于改善病人预后及预防复发可能有一定的意义。另外神经节中含有多种神经成分，消融后会不会出现其他问题？另外消融后出现心率增快会不会不利于心肌恢复？这都是需要关注的问题。

中国医学科学院阜外医院郑黎晖教授：这是一个非常好的病例。在房扑消融后出现了房室传导阻滞，需要鉴别传导阻滞是不是功能性房室传导阻滞？我们中心提出了心率减速力这个指标进行评估，刚才程晖医生的汇报中也提到了我们的文章。另外，刚才袁教授的一些疑问，交感神经节一般会处于更远离心内膜面的位置，因此消融后多数处于去迷走神经的状态，在神经节消融后患者术后的一段时间内都会表现为心率增快。我们去年发表了两篇文章，发现右前神经节在消融干预后，对心率提升的作用更加明显。但总体来看，提升有一个范围。至于合并心衰的患者，我们很少进行神经节干预。因为心衰患者存在自主神经重构、心肌重构、结构重构等，较复杂，所以在应用神经节消融时要更谨慎。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：针对这个病例，我个人认为如果只做纯临床处理的话，可能仅给予三尖瓣消融就可以，传导阻滞可以观察。但是我很赞赏这个病例，因为这代表临床医生做出的一个探索。这个病例非常生动，它是邵逸夫医院医生的探索，也介绍了阜外医院姚焰教授团队的探索。未来的研究方向都是探索得来的。对于这类病人进行神经节消融的探索我非常同意，但是对于典型房扑进行肺静脉隔离的证据尚不是特别充分，还是存在争议的。我们鼓励临床医生能够做出一些有益的探索，希望能够改变的我们的治疗，改变世界。

来源：CDQI