甲状腺片治疗甲亢吗(甲状腺片能治甲亢吗)甲状腺片治疗甲亢吗(甲状腺片能治甲亢吗)
来源：药评中心 作者：郏亭亭 安徽省舒城县人民医院临床药学室
门诊处方审核时遇到下面一张处方：
患者，女，40岁。诊断：甲状腺功能亢进症；医嘱：甲巯咪唑片10mg po qd，左甲状腺素钠片 100ug po qd。
这张处方合理吗？
第一反应是不合理。
甲巯咪唑属抗甲状腺药物（ATD），适用于甲状腺功能亢进症；左甲状腺素属甲状腺激素，适用于甲状腺功能减退症。两种作用完全相反的药物联用不适宜。
患者用药无小事，合不合理需深究！
一、甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的区别甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）是最常用的抗甲状腺药物，作用机制是抑制甲状腺素合成，对已合成的甲状腺素无抑制作用。卡比马唑（甲亢平）在体内逐渐水解成甲巯咪唑后发挥作用。
1.通常情况下，首选甲巯咪唑
一是因为，甲巯咪唑的半衰期更长，可以每天单次给药，用药依从性更高。
二是因为，丙硫氧嘧啶的肝毒性大。甲巯咪唑的肝毒性主要是胆汁淤积，丙硫氧嘧啶的肝毒性通常是损伤肝细胞，可引起致命性暴发性肝坏死。
2.严重病例、甲状腺危象和妊娠早期，首选丙硫氧嘧啶。
一是因为，丙硫氧嘧啶控制症状更快。
甲状腺素包括T4和T3。T4，全部来自甲状腺；T3，20%来自甲状腺，80%由外周血中的T4转化而成。丙硫氧嘧啶能抑制T4转化为T3，可迅速降低血液中生物活性较强的T3水平，是重症甲亢和甲亢危象时的首选药物。
二是因为，丙硫氧嘧啶引起胎儿畸形的程度较轻。
甲巯咪唑已引起胎儿畸形的报道，包括胎儿皮肤发育不全、鼻后孔闭锁、食道闭锁、颜面畸形等。丙硫氧嘧啶相关畸形的发生率与甲巯咪唑相当，但程度较轻。所以妊娠前和妊娠早期优先选择丙硫氧嘧啶。
用药交待：
用药期间，若出现发热、咽痛、黄疸、陶土色粪便、深色尿液等，请及时就医（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶均可引起粒细胞缺乏症和肝炎）。
二、左甲状腺素可用于甲亢的辅助治疗1.抗甲状腺素药物治疗可分三个阶段
抗甲状腺药（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）治疗是甲亢的基础治疗，可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段三个阶段（详见下表）。
2.左甲状腺素可用于维持阶段的辅助治疗
左甲状腺素片药品说明书：抗甲状腺药物治疗甲亢，当甲状腺功能正常时和抗甲状腺药物合用。
2019年版《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》：初始阶段及减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4），维持阶段可联用L-T4维持正常的甲状腺功能。
医生处方的依据，一是药品说明书，二是国内临床诊疗指南。基于以上判断，该张处方是合理处方。
三、合理使用左甲状腺素抗甲状腺药药物治疗的初始阶段和减量阶段不主张联用左甲状腺素（L-T4）治疗。
维持阶段，在以下几种情况时可以酌情联用左甲状腺素：
1.伴有突眼、甲状腺肿大患者。
长期使用抗甲状腺药，可使血清甲状腺素水平显著下降，反馈性增加促甲状腺激素（TSH）分泌，而引起腺体代偿性增生，腺体增大、充血。
加用左甲状腺素后，通过负反馈调节抑制TSH分泌过多，减轻对甲状腺的刺激作用，可缓解突眼、甲状腺肿。
2.药源性甲减。
对于抗甲状腺药物剂量比较难调整的患者，稍多一点，出现甲减，稍少一点，出现甲亢加重，可根据情况在抗甲状腺药物治疗的基础上，短期加用左甲状腺素，并适当调整抗甲状腺药物剂量的剂量。
值得注意的是：正确调整抗甲状腺药物剂量是整个治疗过程的关键，左甲状腺素（L-T4）只是甲亢的辅助用药，且不建议长期使用。
一点感悟：
当遇到疑似不合理的处方时，首先要查找最新的、公认的、具有法律效力的相关资料，并及时与医生沟通，了解实际应用情况，不要轻言不合理。
