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肝硬化
一、病因和发病机制
病因 | 机制——共同机制：肝纤维化 |
1.慢性病毒感染 | ·乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染 |
病因 | 机制——共同机制：肝纤维化 |
6.循环障碍 | ·心衰（尤其右心衰）、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞——肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生——肝硬化 |
【预防】
1.预防病毒性肝炎：
我国最常见病因。早期发现和隔离病人。
2.避免各种慢性化学中毒。
3.避免诱因，预防和治疗并发症。
【主要发病机制】
——肝脏进行性纤维化。
肝纤维化——各种原因引起肝硬化的共同途径。
二、病理改变——3个特点
①广泛的肝细胞坏死
②结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成——肝硬化标志性病理特征
③残存肝细胞结节性再生
三、临床表现
1.代偿期
①早期突出表现：乏力、食欲不振，伴恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等。
②查体：肝脏轻度肿大、压痛；脾脏轻至中度肿大。
2.失代偿期
（1）肝功能减退
（2）门静脉高压症
【肝脏有什么功能？】
门静脉3大汇合支
② 肠系膜上静脉
②肠系膜下静脉
③脾静脉
——人体血液循环
1.肺循环——+加氧
2.肝门静脉
——合成（+加营养）+解毒
3.体循环——耗氧+耗营养
肝功能减退 | ①全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿 |
②消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻 | |
③出血倾向和贫血： | |
④皮肤巩膜黄染 |
肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱
肝功能减退 | ⑤内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！） |
（2）门静脉高压症
1）脾大
2）腹水
3）侧支循环建立
1）脾大——为什么？
憋大的
② 肠系膜上静脉
③ 肠系膜下静脉
④ 脾静脉
淤血而大，多为轻、中度肿大；
消化道出血后可暂时性缩小；
脾大伴有血细胞减少——脾功能亢进。
2）腹水
——肝硬化失代偿期最常见（＞75%）和最突出的表现。
重点——为什么会有腹水？
A.门静脉压力增高——腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；
B.低蛋白血症：白蛋白＜30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；
C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；
D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。
3）侧支循环建立和开放
食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
门静脉的交通支
①胃底-食道下段交通支
②直肠下端-肛管交通支
③前腹壁交通支
④腹膜后交通支
记忆小技巧
>>一上一下，
>>一前一后。
>>腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。
（与下腔静脉梗阻鉴别）
肝硬化核心知识点——“2329”
2——主要病因（病毒、酒精）
3——病理改变
2——临床表现：肝功能损害（5：全、消、血、黄、泌）
门静脉压力增高（3：脾、水、侧）
9——并发症：上消化道出血（最常见）、
肝性脑病（最严重、死因）、
肝肾综合征（三低一高）、水电解质紊乱、感染、原发性肝癌、
肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症
四、并发症！
并发症 | 相关考点 |
1.上消化道出血 | 1）肝硬化最常见的并发症 |
核心总结：门静脉高压——食道胃底静脉曲张
——上消化大出血
2.肝性脑病 | 最严重的并发症，也是最常见的死亡原因 |
3.感染 | ·机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等 |
4.原发性肝癌 | 肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水 |
5.电解质和酸碱平衡紊乱 | 1）低钠血症： |
6.肝肾综合征 | 1）“三低一高”： |
7.肝肺综合征（HPS） | 临床特征：“三联征”——基础肝脏病、肺内血管扩张、动脉血液氧合功能障碍。 |
8.门静脉系统血栓，或海绵样变性 | 表现：腹痛、腹胀、血便、休克，腹水增加且不易消退、脾脏增大 |
9.胆石症 | 发生率高，约30%。原因—— |
肝硬化9大并发症：
①上消化道出血（最常见）、
②肝性脑病（最严重、死因）、
③感染、
④原发性肝癌、
⑤水电解质紊乱、
⑥肝肾综合征（三低一高）、
⑦肝肺综合征、
⑧门静脉系统血栓、
⑨胆石症
【肝硬化9大并发症】
出血常见脑要命，
肝癌肝肺和肝肾。
低钠低钾碱中毒，
感染血栓胆石症。
【核心小结】肝硬化核心知识点——“2329”
2——主要病因（病毒、酒精）
3——病理改变
2——临床表现：肝功能损害（5：全、消、血、黄、泌）
门静脉压力增高（3：脾、水、侧）
9——并发症：上消化道出血（最常见）、肝性脑病（最严重、死因）、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征（三低一高）、肝肺综合征、门静脉系统血栓、胆石症
五、辅助检查
1.肝功能：代偿期：轻度异常；失代偿期——
①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；
②凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降；
③血清胆红素增高，转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）升高；
④低钠、低钾；胆固醇下降，血氨升高；尿素氮、肌酐升高；
⑤肝脏纤维组织增生——血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素浓度明显增高。
2.B超：门静脉和脾静脉直径增宽；有腹水时可见液性暗区。
3.肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊。
4.病原学检查：肝炎病毒标记物。
5.CT：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝裂增宽、脾大、腹水。
6.上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
7.内镜：可观察到静脉曲张及其部位和程度，并可见胃黏膜改变——如蛇皮征或马赛克征。
8.腹腔镜检查：可穿刺活检。
9.血常规：
贫血；脾亢时——白细胞和血小板减少。
10.尿常规：胆红素和尿胆原增加。
11.免疫功能：
①体液免疫：
IgG、IgA、IgM水平增高，以IgG增高最为显著。
②细胞免疫：下降。
③非特异性自身抗体：抗核抗体等。
12.门静脉压力测定
经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG）——反映门静脉压力。
正常＜5mmHg;＞10mmHg——门脉高压症。
13.腹水检查：
门脉高压性腹水——SAAG≥11g/L，
非门脉高压性腹水——SAAG＜11g/L。
SAAG：血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白
（同一日所取血及腹水）
肝硬化及其并发症的腹水比较
并发症 | 腹水常规 | 下一步 | |
性质 | 细胞分类特点 | ||
无 | 漏出液 | 白细胞＜100×106/L | |
自发性腹膜炎 | 漏-渗出液之间或渗出液 | 白细胞＞500×106/L，以中性粒细胞为主 | 腹水培养 |
结核性腹膜炎 | 渗出液 | 白细胞增多，以淋巴细胞为主 | 腹水ADA（腺苷脱氨酶）、抗酸杆菌检查 |
肝癌 | 渗出液，血性 | 红细胞为主 | 细胞学检查 |
六、诊断与鉴别诊断
1.主要诊断依据
（1）病史：病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病、遗传等。
（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。
（3）影像学：肝脏质地硬，表面结节感，脾大，腹水。
（4）实验室：白/球倒置，凝血功能障碍。
（5）确诊：肝活检——假小叶形成。
2.鉴别诊断——
病因/需鉴别的病 | 鉴别点/下一步检查 | |
肝脾大 | 血液病，代谢性疾病 | 肝穿刺活检 |
腹水和腹部膨隆 | 结核性腹膜炎 | ADA升高 |
缩窄性心包炎 | 颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉、脉压变小、心音遥远 | |
肝癌 | 血性腹水；血清AFP增高 |
易与肝硬化并发症混淆 | 食管胃底静脉曲张破裂出血 | 溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌 | 内镜 |
肝性脑病 | 低血糖昏迷、脑卒中 | 病史、体格检查、血糖和头部CT | |
肝肾综合征 | 慢性肾炎、急性肾小管坏死 | 尿常规、肾功能、血电解质和酸碱测定 |
七、治疗
1.一般治疗
①失代偿期卧床休息；
②饮食：
A.避免烟酒和粗糙食物；
B.盐——有腹水时应选用少盐或无盐饮食；
C.蛋白质——在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；
D.消化酶——辅助消化；补充肠内营养剂。
③支持治疗：
A.静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量；
B.维生素C、胰岛素、氯化钾。
C.病情较重者可静脉补充白蛋白、新鲜血浆。
④保肝药——适当选择，以少用药、用必要的药为原则。
如：多烯磷脂酰胆脂、S-腺苷甲硫氨酸。
（并无询证医学证据证明：过多应用会加重肝脏负担）
2.去除或减轻病因：
抗肝炎病毒，及针对其他病因治疗。
3.腹水的治疗——重点！
（1）限制钠、水的摄入：
钠盐摄入量：氯化钠摄入量<2g/d。
进水量：1000ml/d，大量腹水或明显低钠血症者应＜500ml/d。
（2）利尿剂：
潴钾利尿剂（螺内酯）+ 排钠利尿剂（呋塞米）
协同作用，减少电解质紊乱（低钾）。
肝硬化腹水治疗
为什么要加用螺内酯？
螺内酯：速尿=100mg：40mg。
开始量：螺内酯100mg/天，呋塞米40mg/天。
效果不明显，可逐渐加量。
禁止——利尿剂量过大、利尿速度过快！
以每天减轻体重不超过0.5Kg为宜——以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。
（3）提高血浆胶体渗透压
定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。
（4）顽固性腹水
①放腹水＋输白蛋白；
②腹水浓缩回输：清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循环。
禁忌证——感染性腹水。
③颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。
② 移植
【颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
——食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水】
4.并发症的治疗
（1）上消化道出血
①积极抢救——禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量（静脉输液、输血）。
②药物——血管加压素、生长抑素。
【生长抑素为什么可以用于门静脉高压？】
可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。
③气囊压迫——适用于药物不能控制出血时，作为暂时性止血手段可以为准备其他更有效的治疗措施赢得时间。
④内镜治疗——
目前已经成为治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制，患者基本情况稳定，可在进行急诊内镜检查同时进行治疗，包括结扎术和曲张静脉注射硬化治疗。
⑤颈静脉肝内门静脉分流术（TIPS）
⑥急诊外科手术止血
——并发症多、死亡率高，应尽量避免。
针对 | 措施 | |
一级预防 | 已有食管胃底静脉曲张但未曾出血的患者 | A.对因治疗——口服非选择性β受体拮抗剂，如普萘洛尔或卡地洛尔——减低门静脉压力。治疗应使心率不低于55次/min，顽固性腹水者不宜应用。 |
二级预防 | 已经发生过出血的患者 | 开始的时间应早至出血后的第6天： |
（2）自发性腹膜炎：
强调早期、足量和联合应用抗菌药（主要针对G-杆菌兼顾G+球菌），用药时间＞2周。
（3）肝肾综合征：无有效治疗，重在预防。
TIPS——减少缓进型向急进型的转化。
肝移植——长期存活的唯一方法。
迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素；控制输液量、纠正水电解质失衡；补充白蛋白或腹水回输，以提高有效循环血量；利尿剂；血管活性药物如八肽加压素、多巴胺——改善肾血流量。
（4）肝肺综合征：
轻型及早期患者——吸氧和高压氧舱。
重症——肝移植，可逆转肺部表现。
（5）门静脉血栓形成：
①肝素抗凝——可形成再通。需维持至少半年。
②早期发现的患者——肠系膜上动脉插管用于尿激酶溶栓。
③血栓时间长并已经机化者——TIPS。
（6）肝性脑病、肝癌：见后。
5.门静脉高压症的手术治疗：
分流术、断流术、脾切除术。
6.肝移植：晚期治疗。适用于：
A.难以逆转的腹水；
B.并发症——门脉高压症，并出现上消化道出血；进行性加重的肝性脑病；肝癌；肝肾综合征；
C.严重的肝功能损害（Child分级C级）。
