尿氯正常值(尿氯正常值是多少mmol/l)
随着心衰负担的增加，以及对氯离子作为心衰预后标志物认识的增加，我们对氯离子异常与心衰相关因素和治疗的病理生理学和相互作用越来越感兴趣。氯化物是主要的电解质之一，在体液平衡中发挥着重要的作用，且与心衰和神经激素调节相关。近日，J Am Coll Cardiol HF发表的综述对氯化物在心衰病理生理学中的作用，心衰治疗对氯化物的影响，及氯化物水平与心衰预后之间的关系进行了汇总。
➤长期以来，指南及临床医生均关注钠在心衰中的作用，然而近期发现氯化物对心衰的病理生理和预后有重要的影响。
➤低氯血症（血清氯化物水平较低）是急/慢性心衰不良结局的独立预测因子。
➤心衰治疗可能会导致低氯血症，低氯血症可引发或加剧心衰患者的利尿剂抵抗。
➤在临床实践中，可通过多种药物治疗来管理氯离子异常。
电解质在心脏信号传导中起重要作用，有助于心血管系统中的细胞兴奋性。心脏氯离子通道的激活可影响窦房结膜电位和动作电位的持续时间，从而导致心律失常，严重时可导致心脏猝死。
在心衰患者的心衰进展过程中，囊性纤维化跨膜电导调节剂（调节氯离子转移）降低了50%，从而可能导致复极化不稳定，增加心律失常风险。此外，氯离子失衡还可能导致心肌细胞的PH值失调，其被证明是一种致心律失常因子。反过来，上述氯离子适应性重塑有可促进心肌肥厚和心衰的进展。更为重要的是，氯离子在体液平衡稳态、神经激素激活和利尿剂抵抗中起重要作用，其通常被认为是心衰发生和发展的主要因素。尽管目前没有对氯离子水平的正常范围达成共识，但心衰患者仍应该经常检测氯离子水平。低氯血症通常是指氯离子水平<96 mmol/L，高氯血症通常是指氯离子水平>105 mmol/L。
1.氯和胃肠道
低氯血症主要与胃肠道或肾脏中氯离子的丢失有关。在胃肠道疾病患者中应重点考虑饮食摄入、肠道吸收和排泄三方面。膳食氯主要来源于盐摄入，因此除限盐患者外，很少有患者缺乏氯。正常情况下，约98%的膳食氯会被吸收。患者每天会排出约10-15ml的氯化物，如果吸收不良，超过90 mmol/L的氯化物可能会被排出。肾脏在体内电解质稳态中有重要作用。氯的初始浓度由肾小球过滤的量和沿肾单位的吸收和分泌平衡调节，通常范围在110-250 mmol/L之间。普通人群排泄的尿液氯化物量大致等于摄入量。然而，心衰患者普遍存在肾功能不全，且其与预后较差相关。心衰患者的心输出量减少和中心静脉淤血增加，肾血流经常受损。氯是肾小管-肾小球反馈的主要调节剂，心衰患者发生低氯血症会干扰肾脏在电解质平衡和利尿中的调节作用。低氯血症患者的交感神经系统可能会被激活，尤其导致肾血管收缩，肾血流量减少，从而减少钠尿和利尿，导致更多充血。低氯血症还可以激活蛋白丝氨酸苏氨酸激酶，增加Na-K-2Cl共转运蛋白及Na-Cl共转运载体，促进氯离子的重吸收，这些转运体的上调，可导致钾流失及心律失常。血清氯、钠、钾和碳酸盐之间的相互依赖关系。代谢性碱中毒患者会频繁发生低氯血症。现已证明氯离子耗竭性碱中毒是失代偿性心衰患者住院死亡率的独立预测因子。在心衰患者中，电解质消耗主要是由于盐限制和袢/噻嗪类利尿剂治疗所致，代谢性碱中毒通常被视为利尿剂使用的结果。研究表明，在心衰患者中，血清氯水平与不良结局之间存在U型相关性。尽管目前氯离子水平对心衰表型的影响尚未明确，但至少一项研究表明，低氯血症在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中更为常见。与氯离子水平正常或较高的患者相比，合并低氯血症的患者更易患糖尿病。血清氯离子水平对慢性肾病和高血压患者均有预后价值。然而，心衰及某些合并症患者是否更易发生低氯血症的问题仍有待进一步研究探索。
膳食氯化物（主要是盐）的摄入量会影响血清中氯离子的浓度。尽管在心衰患者中证明限钠或水获益的相关证据有限，但目前心衰指南认可这种策略，以最大限度地降低容量超负荷风险，并改善症状。然而，近期限制食盐的潜在危害被广泛关注，其可能会导致神经激素的激活和心衰进展。低钠血症、低氯血症均可引起心衰进展。对于心衰患者而言，氯化物摄入量低与血清电解质浓度低之间的关系尚未清楚，限盐的实际临床影响也尚未确定。正在进行的SODIUM-HF试验（NCT02012179）或可回答这一问题，我们拭目以待。尽管没有令人信服的证据表明利尿剂可以提高心衰患者的生存率，但其为预防和治疗容量超负荷并改善症状的一线疗法。利尿剂的主要作用机制是通过肾脏排出钠和氯，不同患者在肾小管-肾小球反馈反应方面可能存在差异，袢利尿剂会破坏这种反应。该现象对钠和氯的处理和神经激素反应有影响。Na-K-2Cl共转运蛋白的抑制导致电解质再吸收减少，这将导致额外的血管容积减少，从而导致神经激素激活。后者会导致游离水重吸收和低氯血症恶化。袢利尿剂可使氯化物的排泄量增加20倍。与钠和钾排泄相比，进行袢利尿剂治疗时，氯化物会额外损失10%-20%。受影响的泵（如Na-K-2Cl）仍可能重吸收钠，从而防止利尿剂治疗中的低钠血症，但重吸收氯的可能性极小，因此会发生低氯血症。噻嗪类利尿剂通过抑制远端曲小管的Na-Cl共转运载体，从而引起低钠血症和低氯血症。利尿剂治疗与限盐相结合可进一步加重低氯血症。毫无疑问，血清氯化物水平最低的四分位患者的利尿剂使用率较高。使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗可能不会改善低氯血症，但可以防止心衰患者血清氯水平的进一步降低。研究表明，螺内酯与血清氯浓度降低之间没有关联。此外，碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可增加血清氯化物水平（不依赖于钠）。目前没有研究探讨血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或β受体阻滞剂对氯离子稳态的影响。
氯化物消耗可引发维持容量状态的适应性肾脏机制，并最终导致利尿剂抵抗。在校正钠和碳酸盐水平后，氯化物和利尿剂反应之间仍存在显著的相关性。到达肾小管作用部位的利尿剂数量减少，肾小管对所输送利尿剂的反应不足是利尿剂疗效降低的原因。通常，低氯血症可激活某些转运载体以重新吸收氯，但袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可抑制这些转运体发挥作用。这些便将低氯血症和利尿剂抵抗联系起来。更换利尿剂种类、增加剂量或补充氯化物有助于克服利尿剂抵抗。值得注意的是，在目前的临床实践中，经常会增加袢利尿剂的剂量，以解决利尿剂抵抗，这便导致了更低的氯化物水平，从而创建一个恶性循环。在心衰患者中，氯比钠的消化量相对更大，这表明消耗而非稀释是心衰患者的潜在机制。尽管尿中的氯离子浓度有助于区分消耗性和稀释性，但很少进行测试。血清氯与血清钠的比值可用于区分这两种表型。在有低氯血症和低钠血症的患者中，血液稀释似乎是主要原因。尽管在严重充血和血液稀释的患者中，可增加袢利尿剂剂量，但这可能会加重低氯血症。这组患者可以通过限水和补充电解质，以及盐皮质激素受体拮抗剂来治疗。盐皮质激素受体拮抗剂可以抵消在这些患者中观察到的钾流失。第二种表型是钠水平正常的低氯血症患者，其可能是由于利尿剂治疗导致的氯化物消耗所致。患者经常出现代谢性碱中毒，可通过积极补充钾和氯来治疗。某些研究探究了低氯血症可能的治疗方法，如下图。更换利尿剂治疗或可成为一种选择。TOPCAT试验的事后分析显示，与使用袢利尿剂相比，血清氯化物水平较低与螺内酯应用无关。另一项研究显示，联合应用乙酰唑胺与袢利尿剂可减少5%的氯化物损失。从理论上讲，辅助应用噻嗪类药物可以减少氯化物损失。值得注意的是，控制血清氯浓度可能成为心衰治疗的一个新靶点。治疗可直接或间接地影响血清氯化物的水平。对一些新型药物进行的小规模研究有时会得出相互矛盾的结果。研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）似乎可以维持或增加血氯水平，血钾和血钠水平维持不变，但HCO3-的水平降低。血管加压素Ⅱ型受体拮抗剂（vaptans）可通过拮抗血管加压素受体Ⅱ，增加游离水清除率，改善低钠血症和低氯血症。在血液稀释状态下，vaptans对低钠血症和低氯血症具有潜在的同等改善作用。高渗盐水是急性失代偿性心衰的一种可能的干预方式，现已证实其可改善血清氯离子异常，但仍需进行随机对照试验中进一步验证。补充赖氨酸氯化物可直接使氯化物水平增加约2.2-2.3 mmol/L，但其长期药理作用尚未完全明确。一项随机对照试验正在探究在失代偿心衰患者中补充无钠氯化物的疗效，我们拭目以待。医脉通编译自：Arietje J.L. Zandijk, Margje R. van Norel, Florine E.C. Julius, et al. Chloride in Heart Failure-The Neglected Electrolyte. J Am Coll Cardiol HF. Oct 06, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jchf.2021.07.006
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